정신질환자 지속치료 지원

시범사업 지침(개정)

2021. 7.

시범사업 지침 주요 개정 사항

구분

현행

개정

쪽수

가.

사업

내용

○ 정신응급 환자 발생 시 응급입원을 포함한 초기 집중치료부터 지속치료 지원까지 충분한 의료서비스를 받을 수 있도록 ①정신응급의료기관 지정 시범사업과 ②낮병동 관리료 시범사업을 실시한다.

1) 정신응급의료기관 지정 시범사업

○ 자‧타해 위험 환자가 적시에 적절히 치료받을 수 있는 정신응급의료기관을 지정하고, 급성기 치료를 강화한다.

○ 정신질환자의 응급입원을 포함한 급성기 입원 치료부터 퇴원 후 사례관리 및 낮병동 치료까지 지속적인 의료서비스를 받을 수 있도록 ①급성기 치료 활성화 시범사업, ②병원기반 사례관리 시범사업 및 ③낮병동 관리료 시범사업을 실시한다.

1) 급성기 치료 활성화 시범사업 및 병원기반 사례관리 시범사업

○ 자‧타해 위험 환자가 적시에 적절히 치료받을 수 있는 ‘급성기 치료 활성화 및 병원기반 사례관리 시범기관’을 지정하고, 초기 치료 및 지속 치료를 강화한다.

2

나. 사업 대상

1) 정신응급의료기관 지정 시범사업

○ (대상 요양기관) 응급실이 설치되어 있거나, 신체질환에 대한 응급처치가 가능한 병원급 이상 의료기관 중에서 정신응급의료기관 시설‧인력 기준에 부합한 기관으로,

- ①24시간 응급입원, ②급성기 집중치료, ③병원기반 사례관리 실시가 가능한 의료기관

1) 급성기 치료 활성화 시범사업 및 병원기반 사례관리 시범사업

○ (대상 요양기관) 응급실이 설치되어 있거나, 신체질환에 대한 응급처치가 가능한 병원급 이상 의료기관 중에서 급성기 치료 및 병원기반 사례관리 시범기관 시설‧인력 기준에 부합한 기관으로,

- ①24시간 응급입원, ②급성기 집중치료, ③병원기반 사례관리 실시가 가능한 의료기관

구분

현행

개정

쪽수

나. 사업 대상

<정신응급의료기관 시설‧인력 기준>

시설기준

○ (급성기 집중치료) 폐쇄병동 내 10병상 이상, 보호실 2개 이상

- 급성기 집중치료 병상 중 2병상 이상 및 보호실 1개는 응급입원* 환자가 이용할 수 있도록 운용

* 정신건강복지법 제50조 응급입원

**상시 모니터링을 통해 응급입원 환자를 위한 급성기 병상 운용 현황 등 평가 예정

- 급성기 집중치료 병상 20병상을 초과할 때마다 보호실 1개 추가 설치

2. 최소 인력 기준

○ (정신건강의학과 전문의) 급성기 집중치료 15병상 당 1명을 두되 그 끝수에는 1명 추가

* 정신건강의학과 전공의는 전문의의 0.5명으로 산정

- 24시간 응급입원을 위한 인력 운영 계획 작성 제출

* (예시) 전문의 24시간 당직근무, 야간 응급입원 시 수련의 참여, 야간 전담 전문의 채용 후 배치 등

○ (간호사) 급성기 집중치료 4병상 당 1명을 두되 그 끝수에는 1명 추가

* 급성기 집중치료 병상 간호사 인력을 간호조무사로 대체 불가능

< 최소 인력 산정 예시 >

- 급성기 집중치료 20병상, 기타 10병상을 운영하는 정신응급의료기관의 경우

☞ (정신건강의학과전문의) 20/15 + 10/60 = 2

☞ (간호사) 20/4 + 10/13 = 6

<급성기 치료 및 병원기반 사례관리 시범기관 시설‧인력 기준>

시설기준

○ (급성기 집중치료) 폐쇄병동 내 10병상 이상, 보호실 2개 이상. 단, 보호실 1개는 1인실 병실로 대체 가능

- 급성기 집중치료 병상 중 2병상 이상 및 보호실 1개는 응급입원* 환자가 이용할 수 있도록 운용

* 정신건강복지법 제50조 응급입원

**상시 모니터링을 통해 응급입원 환자를 위한 급성기 병상 운용 현황 등 평가 예정

<삭제>

2. 최소 인력 기준

○ (정신건강의학과 전문의) 급성기 집중치료 20병상 당 1명을 두되 그 끝수에는 1명 추가

* 정신건강의학과 전공의는 전문의의 0.5명으로 산정

- 24시간 응급입원을 위한 인력 운영 계획 작성 제출

* (예시) 전문의 또는 전공의 24시간 당직근무, 전문의 24시간 대기(on-call) 당직 계획 수립,, 야간 전담 전문의 채용 후 배치 등

○ (간호사) 급성기 집중치료 6병상 당 1명을 두되 그 끝수에는 1명 추가

* 급성기 집중치료 병상 간호사 인력을 간호조무사로 대체 불가능

< 최소 인력 산정 예시 >

- 급성기 집중치료 20병상, 기타 10병상을 운영하는 시범기관의 경우

☞ (정신건강의학과전문의) 20/20 + 10/60 = 2

☞ (간호사) 20/6 + 10/13 = 5

3

구분	현행	개정	쪽수
	○ (병원기반 사례관리) 정신건강의학과 전문의, 간호사, 사회복지사, 임상심리사로 다학제 사례관리팀 구성 - 환자마다 사례관리팀원(전문의 제외) 중 1명을 주 사례관리자로 지정, 사례관리팀원 당 주 사례관리대상은 20명 이내로 함 * 간호사, 사회복지사, 임상심리사는 정신건강전문요원으로 하는 것을 권고(의료기관 사정 상 정신건강전문요원이 아닌 경우에도 시범사업 참여 가능) ** 사례관리 업무를 담당하지 않을 경우 주 사례관리자로 지정 불가	○ (병원기반 사례관리) 정신건강의학과 전문의, 간호사, 사회복지사, 임상심리사 중 전문의를 포함한 3직종으로 구성된 다학제 사례관리팀 운영 - 환자마다 사례관리팀원(전문의 제외) 중 1명을 주 사례관리자로 지정함 <삭제> * 간호사, 사회복지사, 임상심리사는 정신건강전문요원으로 하는 것을 권고(의료기관 사정 상 정신건강전문요원이 아닌 경우에도 시범사업 참여 가능) ** 사례관리 업무를 담당하지 않을 경우 주 사례관리자로 지정 불가
4. 서비스 내용	나. 서비스 수가 분류 <추가> 다. 서비스 상세내용 1) 정신응급의료기관 지정 시범사업 가) 초기집중치료 나) 병원기반 사례관리	나. 서비스 수가 분류 다. 서비스 연계 모형(급성기 치료 활성화 및 병원기반 사례관리) 라. 서비스 상세내용 <삭제> 1) 급성기 치료 활성화 시범사업 2) 병원기반 사례관리 시범사업	6

구분	현행	개정	쪽수
	○ (사례관리팀) - (구성) 정신건강의학과 전문의, 간호사, 사회복지사, 임상심리사 각 1인 이상으로 다학제팀을 구성한다. 2) 낮병동 관리료 시범사업	○ (사례관리팀) - (구성) 정신건강의학과 전문의, 간호사, 사회복지사, 임상심리사 중 전문의를 포함한 3직종으로 다학제 사례관리팀을 구성한다. 3) 낮병동 관리료 시범사업
2) 급여의 비용 부담	○ 본 지침 제3장 ‘3. 급여목록 및 상대가치점수’에 분류된 항목에 한하여 건강보험(차상위 포함) 가입자 또는 피부양자 및 의료급여 수급권자 비용부담은 다음과 같다. - ‘응급입원 입원료’, ‘응급입원 정신의학적응급처치’, ‘급성기 폐쇄병동 집중관리료’, ‘급성기 격리보호료’ 항목에 한하여 요양급여(의료급여)비용 전액을 공단(의료급여기금)이 부담한다. - ‘병원기반 사례관리료’, ‘정신질환자 낮병동 관리료’ 경우 입원 진료 본인부담률을 적용하며, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 및 「국민건강보험법 시행령」[별표2]에 따른 본인부담금 경감대상자는 기존 경감 입원본인부담률과 동일하게 적용한다. (의료급여의 경우 「의료급여법 시행령」[별표1]에 따른 입원 진료 본인부담률 적용)	○ 본 지침 제3장 ‘3. 급여목록 및 상대가치점수’에 분류된 항목에 한하여 건강보험(차상위 포함) 가입자 또는 피부양자 및 의료급여 수급권자 비용부담은 다음과 같다. - ‘응급입원’(응급입원 입원료, 응급입원 정신의학적응급처치), ‘급성기 입원’(급성기 폐쇄병동 집중관리료, 급성기 격리보호료) 및 ‘병원기반 사례관리료’ 중 ‘환자관리료’, ‘정신질환자 사례관리료’ 항목에 한하여 요양급여(의료급여)비용 전액을 공단(의료급여기금)이 부담한다. - ‘병원기반 사례관리료’ 중 ‘퇴원계획수립료’, ‘교육상담료’, ‘방문료’ 항목은 진료비(요양급여비용) 총액의 10%에 해당하는 본인부담률을 적용하며, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 및 「국민건강보험법 시행령」[별표2]에 따른 본인부담금 경감대상자는 기존 경감 입원본인부담률과 동일하게 적용한다. (의료급여의 경우 「의료급여법 시행령」[별표1]에 따른 입원 진료 본인부담률 적용) - ‘정신질환자 낮병동 관리료’ 경우 입원 진료 본인부담률을 적용하며, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 및 「국민건강보험법 시행령」[별표2]에 따른 본인부담금 경감대상자는(이하 본인부담	14

구분	현행	개정	쪽수
		경감대상) 기존 경감 입원본인부담률과 동일하게 적용한다.
2) 병원 기반 사례 관리팀 구성	가) ‘병원기반 사례관리료’를 산정하기 위해서는 정신건강의학과 전문의, 간호사, 사회복지사, 임상심리사로 다학제 사례관리팀을 구성하여야 한다. ※ 간호사, 사회복지사, 임상심리사는 정신건강전문요원으로 하는 것을 권고 나) 환자마다 사례관리팀원(전문의 제외) 중 1명을 주 사례관리자로 지정하고, 사례관리팀원 당 주 사례관리대상은 20명 이내로 담당한다. ※ 사례관리 업무를 담당하지 않을 경우 주 사례관리자로 지정 불가	가) ‘병원기반 사례관리료’를 산정하기 위해서는 정신건강의학과 전문의, 간호사, 사회복지사, 임상심리사 중 전문의를 포함한 3직종으로 다학제 사례관리팀을 구성하여야 한다. ※ 간호사, 사회복지사, 임상심리사는 정신건강전문요원으로 하는 것을 권고 나) 환자마다 사례관리팀원(전문의 제외) 중 1명을 주 사례관리자로 지정하여 대상자를 관리한다. ※ 사례관리 업무를 담당하지 않을 경우 주 사례관리자로 지정 불가	19
6) 환자 관리료	나) 환자관리료는 월 4회 이내로 산정한다.	나) 환자관리료는 월 8회 이내로 산정한다.	20

제1장 시범사업 목적 및 개요	1

1. 사업 목적	1

2. 법적 근거	1

3. 사업 주요내용	2

4. 서비스 내용........................................................................................ 6

제2장 추진체계 및 운영	11

1. 수행 주체별 역할	11

2. 시범사업 운영체계	12

제3장 요양급여비용 산정 및 청구방법	13

1. 요양급여 기준	13

2. 산정지침	17

3. 급여목록 및 상대가치점수	22

4. 요양급여비용 청구방법.................................................................... 24

제4장 시범사업 자료제출 시스템

1. 일반사항	34

2. 시범사업 지침서 및 제출서식 등	35

3. 대상자 관리 및 서비스 제공	35

4. 서비스 제공 목록 조회	37

제5장 시범기관 준수사항 등	38

1. 시범기관 준수사항	38

2. 시범기관 현황신고	40

3. 시범기관 평가	41

[별지서식 모음]	43

[별첨1] 시범사업 관련 질의응답	67

[별첨2] 낮병동 표준 프로그램	89

[별첨3] 비대면상담 시 윤리 가이드라인	94

1.		사업 목적

제1장

사업 개요

정신질환자 지속치료 지원 시범사업

정신질환자 지속치료 지원 시범사업

○ 정신응급 환자 발생 시 초기 집중치료부터 지속치료 지원까지 충분한 의료서비스를 제공하여, 정신질환 증상 악화를 예방하고 사회복귀를 도모하고자 한다.

- 정신질환자에 대한 응급입원 및 급성기 치료에 대한 의료서비스 질 강화를 통해, 초기 집중치료 실시로 증상 완화와 조기 퇴원 유도

- 퇴원 정신질환자에 대해 지속적이고 포괄적인 병원기반 사례관리 서비스를 제공하여, 외래 치료를 유지하고, 지역사회 안착 지원

- 정신질환자가 입원치료가 아닌 낮병동을 통해 적절한 수준의 치료‧재활 서비스를 받을 수 있도록 하여 사회복귀 촉진 및 가족 부담 경감

2.		법적 근거

○ 「보건의료기본법」 제44조(보건의료 시범사업) ① 국가와 지방자치단체는 새로운 보건의료제도를 시행하기 위하여 필요하면 시범사업을 실시할 수 있다.

3.		사업 주요내용

가. 사업내용

○ 정신질환자의 응급입원을 포함한 급성기 입원 치료부터 퇴원 후 사례관리 및 낮병동 치료까지 지속적인 의료서비스를 받을 수 있도록 ①급성기 치료 활성화 시범사업, ②병원기반 사례관리 시범사업 및 ③낮병동 관리료 시범사업을 실시한다.

1) 급성기 치료 활성화 시범사업 및 병원기반 사례관리 시범사업

○ 자‧타해 위험 환자가 적시에 적절히 치료받을 수 있는 ‘급성기 치료 활성화 및 병원기반 사례관리 시범기관’을 지정하고, 초기 치료 및 지속 치료를 강화한다.

- 난이도가 높고 자원 투입량이 많은 급성기 진료 특성을 반영한 시설‧인력 기준을 마련하고,

- 정신질환자에 대한 응급입원, 급성기 치료, 퇴원 후 병원기반 사례관리 수가 시범사업을 적용한다.

2) 낮병동 관리료 시범사업

○ 정신질환자가 입원치료가 아닌 낮병동을 통해 적절한 수준의 치료‧재활 서비스를 받을 수 있도록 하기 위하여

- 2시간 이상 낮병동 프로그램 이용 시 시간대별로 세분화된 낮병동 관리료 수가 시범사업을 적용한다.

나. 사업대상

1) 급성기 치료 활성화 시범사업 및 병원기반 사례관리 시범사업

○ (대상 요양기관) 응급실이 설치되어 있거나, 신체질환에 대한 응급처치가 가능한 병원급 이상 의료기관 중에서 급성기 치료 활성화 및 병원기반 사례관리 시범기관 시설‧인력 기준에 부합한 기관으로,

- ①24시간 응급입원, ②급성기 집중치료, ③병원기반 사례관리 실시가 가능한 의료기관

< 급성기 치료 활성화 및 병원기반 사례관리 시범기관 시설‧인력 기준 >

시설 기준

○ (급성기 집중치료) 폐쇄병동 내 10병상 이상, 보호실 2개 이상 설치 단, 보호실 1개는 1인실 병실로 대체 가능

- 급성기 집중치료 병상 중 2병상 이상 및 보호실 1개는 응급입원* 환자가 이용할 수 있도록 운용

* 정신건강복지법 제50조 응급입원

** 상시 모니터링을 통해 응급입원 환자를 위한 급성기 병상 운용 현황 등 평가 예정

최소 인력 기준

○ (정신건강의학과 전문의) 급성기 집중치료 20병상 당 1명을 두되 그 끝수에는 1명 추가

* 정신건강의학과 전공의는 전문의의 0.5명으로 산정

- 24시간 응급입원을 위한 인력 운영 계획 작성 제출

* (예시) 전문의 또는 전공의 24시간 당직근무, 전문의 24시간 대기(on-call) 당직 계획, 야간 전담 전문의 채용 후 배치 등

○ (간호사) 급성기 집중치료 6병상 당 1명을 두되 그 끝수에는 1명 추가

* 급성기 집중치료 병상 간호사 인력을 간호조무사로 대체 불가능

< 최소 인력 산정 예시 >

- 급성기 집중치료 20병상, 기타 10병상을 운영하는 시범기관의 경우

☞ (정신건강의학과전문의) 20/20 + 10/60 = 2

☞ (간호사) 20/6 + 10/13 = 5

○ (병원기반 사례관리) 정신건강의학과 전문의, 간호사, 사회복지사, 임상심리사 중 전문의를 포함한 3직종으로 구성된 다학제 사례관리팀 운영

- 환자마다 사례관리팀원(전문의 제외) 중 1명을 주 사례관리자로 지정함

* 간호사, 사회복지사, 임상심리사는 정신건강전문요원으로 하는 것을 권고(의료기관 사정 상 정신건강전문요원이 아닌 경우에도 시범사업 참여 가능)

** 사례관리 업무를 담당하지 않을 경우 주 사례관리자로 지정 불가

○ (대상 환자) 시범사업 실시기관에서 ①정신건강복지법 제50조에 따른 응급입원 환자, ②정신건강의학과 급성기 진료병상(폐쇄병동내)에 입원하거나 격리치료를 받는 환자, ③정신건강의학과 입원 치료 후 퇴원 예정인 환자 중 병원 기반 사례관리 서비스가 필요(동의)한 환자

* 건강보험(차상위 포함) 가입자·피부양자 및 의료급여 수급권자 해당

[참고] 정신건강복지법 제50조 응급입원

(정신건강복지법 제50조 응급입원) 정신질환자로 추정되는 사람으로서 자신의 건강 또는 안전이나 다른 사람에게 해를 끼칠 위험이 큰 사람을 발견한 사람은 그 상황이 매우 급박하여 제41조부터 제44조까지의 규정에 따른 입원 등을 시킬 시간적 여유가 없을 때에는 의사와 경찰관의 동의를 받아 정신의료기관에 그 사람에 대한 응급입원을 의뢰할 수 있다.

2) 낮병동 관리료 시범사업

○ (대상 요양기관) 정신의료기관 중 표준 낮병동 프로그램* 에 따라 낮병동 운영 기관

* 대한신경정신의학회에서 제시하는 표준 프로그램에 따라 낮병동 프로그램 운영계획서(별지 제2호 서식 첨부2) 제출

○ (대상 환자) 시범사업 실시기관에서 정신건강의학과 낮병동을 이용하는 환자

* 건강보험(차상위 포함) 가입자 및 피부양자 해당

다. 사업 기간

○ 2020.1.1. ~ 2022.12.31. (3년간)

* 시범사업 추진일정에 따라 변동 가능

4.		서비스 내용

가. 서비스 모형

나. 서비스 수가 분류

다. 서비스 연계 모형(급성기 치료 활성화 및 병원기반 사례관리)

라. 서비스 상세내용

1) 급성기 치료 활성화 시범사업

○ (개념) 난이도가 높고 서비스 투입량이 많은 급성기 진료 특성을 반영한 시설·인력 기준을 마련하여 의료서비스 질을 강화하고, 초기 집중 치료를 통한 증상 완화와 조기 퇴원을 유도한다.

○ (응급입원) 정신건강복지법 제50조에 따른 응급입원이 원활히 이루어 질수 있도록 응급입원 기간 동안 수가를 지원한다.

- (응급입원 입원료) 응급입원 기간 동안 산정한다.

- (응급입원 정신의학적응급처치) 응급입원 기간 동안 정신의학적응급처치 시행 시 산정한다.

○ (급성기 집중치료) 급성기 집중치료 병상 입원환자에 대한 집중치료 기간 동안 수가를 지원한다.

- (급성기 폐쇄병동 집중관리료) 응급입원 기간 포함하여 급성기  집중치료 병상에 입원 시 산정한다.

- (급성기 격리보호료) 응급입원 기간 포함하여 급성기 폐쇄병동 집중관리료 산정기간 동안 격리보호 시행 시 산정한다.

2) 병원기반 사례관리 시범사업

○ (개념) 정신건강의학과 입원치료 후 퇴원예정인 환자 중 병원기반 사례관리 서비스가 필요*하여 사례관리에 동의한 환자를 대상으로, 퇴원익일부터 최대 6개월(180일)까지 사례관리 서비스 제공을 통해 퇴원 후 외래치료를 유지하고 지역사회 안착을 지원한다.

* 정신건강의학과 전문의의 의학적 판단하에 사례관리가 필요한 경우

○ (사례관리팀)

- (구성) 정신건강의학과 전문의, 간호사, 사회복지사, 임상심리사 중 전문의를 포함한 3직종으로 다학제 사례관리팀을 구성한다.

- (역할) 병원기반 사례관리에 동의한 환자를 대상으로 환자상태를 평가하여 퇴원계획을 수립하고 수립한 계획에 따라 교육, 상담, 복약여부확인 등 환자상태를 상시적으로 관리하는 병원기반 사례관리 서비스를 수행한다.

○ (의뢰) 정신건강의학과 전문의가 퇴원 시 사례관리가 필요하다고 판단된 환자를 사례관리팀에 의뢰한다.

○ (동의) 사례관리팀에 의뢰된 환자의 의료적 요구와 지리적 접근 가능성을 판단하여 사례관리 가능여부를 판단한다.

- 사례관리팀이 환자 및 가족에게 사례관리팀과 사례관리 서비스에 대해 설명한 후, 서비스 이용 동의에 대해 확인한다.

- 서비스 이용에 대해 동의한 대상자는 ‘병원기반 사례관리 시범사업 참여 및 개인정보 수집·이용·제공 동의서’를 작성하고, 사례관리팀은 건강보험심사평가원 시범사업 자료제출 시스템*(이하 자료제출 시스템)에 동의서를 첨부하여 대상자 등록을 시행한다.

*‘시범사업 자료제출 시스템 작성 방법’은 제4장 시범사업 자료제출 시스템 참고

○ (퇴원계획수립) 사례관리팀이 병원기반 사례관리에 동의한 퇴원 예정인 환자와 가족을 대상으로 면담을 통해 의료적 요구를 평가하고, 사례관리 기간 동안 체계적이고 포괄적인 사례관리 서비스 제공을 위한 관리계획을 수립한다.

- 퇴원 전 면담을 통해 환자와 가족의 상황을 평가하고 퇴원 후  계획을 함께 수립한다.

- 사례관리에 필요한 평가항목 및 세부계획 등을 기록한 ‘병원기반 사례관리 퇴원계획서’를 작성하여 자료제출 시스템에 등록한다.

○ (교육상담) 퇴원계획을 수립한 환자 및 가족을 대상으로 사례관리 안내 및 퇴원 시 필요한 내용에 대한 교육 및 상담을 실시한다.

- 교육상담은 사례관리팀에서 실시한다.

- 교육영역 및 교육내용 등을 기록하는 ‘병원기반 사례관리 교육상담기록지’를 작성하여 자료제출 시스템에 등록한다.

○ (방문 관리) 퇴원계획에 따라 사례관리팀의 의사 및 사례관리요원이 가정을 방문하여 필요한 진료 및 간호, 교육 및 상담 서비스를 제공하고 필요 시 투약 및 처치 등을 제공한다.

- 서비스 제공 주체에 따라 의사 방문, 사례관리요원 방문으로 구분한다.

- 사례관리팀의 의사, 사례관리요원이 가정을 방문하여 환자 상태를 평가하고 정신과적 교육·상담을 제공한다.

- 필요시 투약 및 처치 등을 제공한다.

- 방문 시 시행한 교육 및 상담, 투약 및 처치 등을 기록한 ‘병원기반 사례관리 방문기록지’를 작성하여 자료제출 시스템에 등록한다.

○ (환자 관리) 사례관리팀에서 사례관리 환자를 대상으로 유선, 화상 통화를 통해 복약여부 확인 등 상시적으로 환자상태를 점검하며, 의료적 요구에 따라 환자 관리를 지원한다.

- 비대면 상담을 통해 점검한 내용 및 상담 내용을 ‘병원기반 사례관리 환자관리기록지’에 작성하여 자료제출 시스템에 등록한다.

○ (사례관리 평가) 방문 및 비대면 상담 등 사례관리 결과를 바탕으로 매월 사례관리 경과를 평가한다.(계획 재수립 포함)

- 주 사례관리자가 방문 및 비대면 상담 등 결과를 바탕으로 매월 ‘병원기반 사례관리 평가보고서’를 작성하고 사례관리팀의 정신건강의학과 전문의가 검토 및 평가하여 차월 계획을 수립한다.

- 검토 및 평가내용을 기록한 ‘병원기반 사례관리 평가보고서’를 자료제출 시스템에 등록한다.

3) 낮병동 관리료 시범사업

○ (개념) 정신질환자에게 퇴원 후 입원치료가 아닌 낮병동을 통해 적절한 수준의 치료ㆍ재활 서비스를 제공하여 사회복귀를 촉진한다.

○ (낮병동 환자 관리 서비스) 시범기관 마다 표준 낮병동 프로그램을 마련하고, 이용시간에 따른 적절한 수준의 서비스를 제공한다.

1.		수행 주체별 역할

제2장

추진체계 및 운영

가. 보건복지부

○ 정신질환자 지속치료 지원 시범사업 추진 총괄

나. 건강보험심사평가원

○ 시범사업 운영 및 지원, 수가 및 급여기준 개발, 시범사업 운영지침관리, 요양급여비용 심사·점검, 시범사업 평가 등 사후관리, 시범사업 자료제출 시스템 구축 및 운영 등

다. 국민건강보험공단

○ 시범사업 참여기관 진료비 지급 등

라. 시범사업 참여기관

○ 시범사업 서비스 제공, 비용 청구 등

마. 운영 및 자문기구

○ (구성) 보건복지부, 건강보험심사평가원(이하 ’심평원‘으로 함), 국민건강보험공단(이하 ‘공단’으로 함) 및 관련 학회 등으로 구성·운영

○ (역할) 시범사업 개선 필요사항 도출 및 개선방안 등 논의

2.		시범사업 운영체계

보건복지부
정신질환자 지속치료 지원 시범사업 추진 총괄 • 시범사업 대상기관 지정 및 관리 등
										운영 및 자문기구
										• 보건복지부 (정신건강정책과, 보험급여과, 기초의료보장과) • 건강보험심사평가원 • 국민건강보험공단 • 시범사업 자문단 등
건강보험심사평가원				국민건강 보험공단			시범기관
• 시범사업 운영 및 지원 • 수가 및 급여기준 개발 • 접수 및 심사 • 시범사업 평가				• 시범기관 진료비 지급			• 시범사업 서비스 제공 • 진료비 청구

1.		요양급여 기준

제3장

요양급여비용 산정 및 청구방법

가. 요양급여의 대상

1) 급여의 담당

○ 보건복지부장관이 승인한 시범기관이 요양급여를 실시한다.

2) 급여의 대상자

○ 「국민건강보험법」에 의한 가입자 또는 피부양자 및 「의료급여법」에 의한 수급권자 중 요양급여(의료급여)를 받고자 시범기관에 입원(내원)한 다음에 해당하는 환자를 대상으로 한다.

- 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 따른 법률」 제50조에 따른 응급입원환자 및 정신건강의학과 급성기 폐쇄병동 입원환자

- 정신건강의학과 병동에서 퇴원 시 의사의 판단 하에 병원기반 사례관리를 필요로 하는 환자 중 ‘병원기반 사례관리 시범사업 참여 및 개인정보 수집․이용․제공 동의서(별지 제3호 서식)’를 작성한 환자

- 정신건강의학과 낮병동 표준 프로그램을 운영하는 시범기관에서 정신건강의학과 낮병동을 이용하는 환자(의료급여수급권자 제외)

나. 요양급여의 범위 및 비용부담

1) 급여의 범위

○ 「국민건강보험법 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제1항에 의한 ‘요양급여의 적용기준 및 방법’(별표1) 등에 따르며, 요양급여의 범위는 동 규칙 제9조 제1항에 의한 ‘비급여 대상’(별표2)을 제외한 일체의 것으로 한다.

2) 급여의 비용부담

○ 본 지침 제3장 ‘3. 급여목록 및 상대가치점수’에 분류된 항목에 한하여 건강보험(차상위 포함) 가입자 또는 피부양자 및 의료급여 수급권자 비용부담은 다음과 같다.

- ‘응급입원’(응급입원 입원료, 응급입원 정신의학적응급처치),  ‘급성기 입원’(급성기 폐쇄병동 집중관리료, 급성기 격리보호료) 및 ‘병원기반 사례관리료’ 중 ‘환자관리료’, ‘정신질환자 사례관리료’ 항목에 한하여 요양급여(의료급여)비용 전액을 공단(의료급여기금)이 부담한다.

- ‘병원기반 사례관리료’ 중 ‘퇴원계획수립료’, ‘교육상담료’, ‘방문료’ 항목은 진료비(요양급여비용) 총액의 10%에 해당하는 본인부담률을 적용하며, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 및 「국민건강보험법 시행령」[별표2]에 따른 본인부담금 경감대상자는 기존 경감 입원본인부담률과 동일하게 적용한다. (의료급여의 경우 「의료급여법 시행령」[별표1]에 따른 입원 진료 본인부담률 적용)

- ‘정신질환자 낮병동 관리료’ 경우 입원 진료 본인부담률을 적용하며, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 및 「국민건강보험법 시행령」[별표2]에 따른 본인부담금 경감대상자는 기존 경감 입원본인부담률과 동일하게 적용한다.

다. 급여 일반원칙

1) 시범기관이 정신질환자 지속치료 지원에 대한 요양급여를 실시하고 이에 대하여 행위에 대한 비용을 산정할 때에는 동 지침의 ｢급여목록 및 상대가치점수｣ 와 보건복지부장관이 고시하는 ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 각 장의 행위 분류항목의 상대가치점수(이하 “점수”라 한다)에 점수당 단가를 곱하여 산정하며, 점수당 단가와 각종 가감률 금액 산출 방법은 ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제1부 Ⅰ. 일반기준 제1호 및 제2호를 적용한다.

2) 동 지침의 ｢급여목록 및 상대가치점수｣에 의한 시범사업 수가에는 종별 가산 및 소아·공휴·야간 등 각종 가산은 적용하지 아니한다.

- 다만, 동 지침의 ｢급여목록 및 상대가치점수｣의 ‘응급입원 정신의학적응급처치’는 ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제1부 Ⅱ. 요양기관 종별 가산율을 따른다. 의료급여의 경우 ｢의료급여수가의 기준 및 일반기준｣ 제2조(의료급여기관 종별가산율)을 따른다.

3) 시범기관이 정신질환자 지속치료 지원 시범사업에 대하여 요양급여를 실시하고 이에 대한 약제·치료재료에 대한 비용을 산정할 때에는 보건복지부장관이 고시하는 ｢치료재료 급여·비급여 목록 및 급여상한금액표｣, ｢약제급여목록 및 급여상한금액표｣, ｢약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준｣에 의거하여 산정한다.

2.		산정지침

가. 응급입원

1) 응급입원은 ‘응급입원 입원료‘와 ‘응급입원 정신의학적응급처치‘를 산정한다.

2) 정신건강복지법 제50조에 따른 응급입원 환자를 대상으로 하며,  다음 기준에 의한다.

가) ‘응급입원 입원료’는 정신건강복지법 제50조에 따라 응급입원 기간 동안 산정한다.

나) ‘응급입원 정신의학적응급처치‘는 응급입원 기간 중 정신의학적응급처치를 시행한 경우 정신의학적 응급처치(아-10)의 산정횟수와 동일하게 산정한다.

나. 급성기 입원

1) 급성기 입원은 ‘급성기 폐쇄병동 집중관리료’와 ‘급성기 격리보호료’를 산정한다.

2) 정신건강의학과 급성기 집중 치료병상(폐쇄병동내)*에 입원한 환자에 대하여 산정하며, 다음 기준에 의한다.

* 급성기 입원 시범사업 수가를 적용 받을 수 있는 병상으로, 신고된 병상에 입원한 경우에 한하여 시범사업 수가 산정가능

가) ‘급성기 폐쇄병동 집중관리료’는 급성기 집중치료기간(최대 30일) 동안 산정한다.

나) ‘급성기 격리보호료’는 급성기 집중치료기간(30일) 동안 격리보호를 실시한 경우 산정하며, 산정기준은 기존 고시*에서 정한 범위 내에서 산정한다.(병원급 동일 적용)

* 고시 제2017-152호 「격리보호료 인정기준」

다. 병원기반 사례관리료

1) 일반원칙

가) 시범기관의 정신건강의학과에서 퇴원 예정인 환자 중 진료 담당 의사의 판단 하에 병원기반 사례관리 서비스가 필요하여 이에 동의한 후 ‘병원기반 사례관리 시범사업 참여 및 개인정보 수집·이용·제공 동의서’(별지 제3호 서식)를 작성한 경우 산정한다.

나) 병원기반 사례관리료는 ‘퇴원계획수립료’, ‘교육상담료’, ‘방문료’, ‘환자관리료’, ‘정신질환자 사례관리료’로 구분한다.

다) 병원기반 사례관리료는 퇴원익일부터 시범사업기간 최대 6개월(180일) 동안 산정가능하다.

라) 병원기반 사례관리료는 1일 1회 산정가능하다.

마) 병원기반 사례관리료는 시범사업 자료제출 시스템에 관련 내용(서식 포함) 등을 작성·등록한 경우에 산정한다.

2) 병원기반 사례관리팀 구성

가) ‘병원기반 사례관리료’를 산정하기 위해서는 정신건강의학과 전문의, 간호사, 사회복지사, 임상심리사 중 정신건강의학과 전문의를 포함한 3직종으로 다학제 사례관리팀을 구성하여야 한다.

※ 간호사, 사회복지사, 임상심리사는 정신건강전문요원으로 하는 것을 권고

나) 환자마다 사례관리팀원(전문의 제외) 중 1명을 주 사례관리자로 지정하여 대상자를 관리한다.

※ 사례관리 업무를 담당하지 않을 경우 주 사례관리자로 지정 불가

3) 퇴원계획수립료

가) 사례관리팀의 의사 및 사례관리요원이 환자상태 평가, 환자 및 가족의 면담을 통해 의료적 요구를 평가하고, 질환 관리에 대한 계획을 수립하여 ‘병원기반 사례관리 퇴원계획서’(별지 제4호 서식)를 작성한 경우 퇴원 시 1회 산정한다.

4) 교육상담료

가) 사례관리팀의 의사 또는 사례관리요원이 퇴원계획을 수립한 환자와 가족을 대상으로 퇴원 시 필요한 내용에 대한 교육 및 상담 시행 후 ‘병원기반 사례관리 교육상담기록지’(별지 제5호 서식)를 작성한 경우 퇴원 시 1회 산정한다.

5) 방문료

가) 의사 또는 사례관리요원이 퇴원시 수립한 계획에 따라 환자의 가정을 직접 방문하여 필요한 교육 및 상담을 시행하고 ‘병원기반 사례관리 방문기록지’(별지 제6호 서식)를 작성한 경우 산정한다.

나) 방문은 월 4회까지 가능하며, 의사와 사례관리요원이 동시에 방문한 경우 의사 방문료, 사례관리요원 방문료를 각각 산정 한다. 또한, 사례관리요원 2인 이상 방문 시 방문한 인력 수대로 산정한다.

다) 방문료에는 교통비가 포함되어 있으며, 별도 산정하지 아니한다.

라) 방문과 함께 이루어진 행위(투약 및 처치 등)비용은 별도 산정 가능하다. 다만, 건강보험요양급여비용 제8장 정신요법료의 항목은 별도 산정하지 아니한다.

6) 환자관리료

가) 의사 또는 사례관리요원이 비대면 상담(유선, 화상 통화)을 통해 증상 및 복약여부 확인 등 환자상태를 상시적으로 관리하고 ‘병원기반 사례관리 환자관리기록지’(별지 제7호 서식)를 작성한 경우 산정한다.

나) 환자관리료는 월 8회 이내로 산정한다.

7) 정신질환자 사례관리료

가) 매월 사례관리 결과를 바탕으로 사례관리요원이 ‘병원기반 사례관리 평가보고서’(별지 제8호 서식)를 작성하고 이에 대한 전문의의 검토(계획 재수립 포함)가 이루어진 경우 산정한다.

나) 정신질환자 사례관리료는 퇴원익월부터 월 1회 산정 가능하며, 사례관리 대상기간 중 최대 5회 까지 산정 가능하다.

라. 정신질환자 낮병동 관리료

1) 정신건강의학과에서 정신질환자 낮병동 관리료를 산정하는 시범기관은 표준 낮병동 프로그램을 갖추어야 한다.

2) 정신질환자 낮병동 관리료는 낮병동 이용시간에 따라 산정하며, 건강보험요양급여비용 제8장 정신요법료의 항목을 함께 시행 시 산정가능하다.

3) 정신질환자 낮병동 관리료는 낮병동 입원료(가-6)와 중복 산정하지 아니한다.

4) 정신건강의학과 ‘낮병동’에서 6시간 이상 진료를 받고 귀가한 경우 ‘정신질환자 낮병동 관리료Ⅰ’, 4시간 이상 6시간 미만은  ‘정신질환자 낮병동 관리료Ⅱ’, 2시간 이상 4시간 미만은  ‘정신질환자 낮병동 관리료Ⅲ’을 산정한다.

5) 정신질환자 낮병동 관리료는 1일 2회 이상 산정할 수 없다.

3.		급여목록 및 상대가치점수

분류번호	코드	분류	점수(점)
응급입원		가. 응급입원 입원료
	IB001	(1) 상급종합병원	392.92
	IB002	(2) 종합병원	346.86
	IB003	(3) 병원	302.13
	IB200	나. 응급입원 정신의학적응급처치	587.38
급성기 입원		가. 급성기 폐쇄병동 집중관리료
	IB211	(1) 상급종합병원	297.04
	IB212	(2) 종합병원	240.54
	IB213	(3) 병원	194.80
		나. 급성기 격리보호료
	IB221	(1) 상급종합병원	746.85
	IB222	(2) 종합병원	687.31
	IB223	(3) 병원	632.58
병원기반 사례관리료	IB250	가. 퇴원계획수립료	591.19
	IB260	나. 교육상담료	203.74
		다. 방문료
	IB270	(1) 의사 방문료	1535.38
		(2) 사례관리요원 방문료
	IB281	(가) 상급종합병원	961.01
	IB282	(나) 종합병원	928.97
	IB283	(다) 병원	897.60
	IB290	라. 환자관리료	95.09
	IB300	마. 정신질환자 사례관리료	200.27
정신질환자 낮병동 관리료		가. 정신질환자 낮병동 관리료Ⅰ
	IB311	(1) 상급종합병원	729.91
	IB312	(2) 종합병원	644.33
	IB313	(3) 병원	555.54
	IB314	(4) 의원	466.55
		나. 정신질환자 낮병동 관리료Ⅱ
	IB321	(1) 상급종합병원	571.83
	IB322	(2) 종합병원	504.67
	IB323	(3) 병원	434.71
	IB324	(4) 의원	365.47
		다. 정신질환자 낮병동 관리료Ⅲ
	IB331	(1) 상급종합병원	413.62
	IB332	(2) 종합병원	365.15
	IB333	(3) 병원	314.82
	IB334	(4) 의원	264.39

4.		요양급여비용 청구방법

정신질환자 지속치료 지원 시범사업의 요양급여(의료급여)비용 청구방법이며, 이 지침에서 정하고 있지 아니한 사항은 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서□명세서 서식 및 작성요령」 및 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」에 의함.

가. 청구원칙

1) (요양급여비용 청구 및 자료제출 매체의 선택) 시범기관은 정보통신망 또는 전산매체 중 한 가지 방법을 선택하여 요양급여비용을 청구한다.

2) (청구시기) 요양급여비용 청구 가능 시기로부터 2개월 이내에 청구한다.

3) (심사청구서) 시범사업내역(정신질환자 지속치료 지원 시범사업 수가 내역)과 비시범사업내역(다른 진료내역)의 심사청구서는 구분 없이 하나의 심사청구서로 작성한다.

4) (명세서의 구분 및 작성방법) 본 지침에서 정한 급여목록에 해당하는 요양급여비용은 아래와 같이 방법을 달리하여 작성한다.

가) 응급·급성기입원 및 병원기반 사례관리료 중 퇴원계획수립료, 교육상담료

○ 동일 수진자의 입원진료 시 함께 발생한 타 진료 내역과 동일한 의과 입원 요양급여명세서에 작성한다.

※ 의료급여 정액의 경우 정신건강의학과정액 입원 명세서에 작성

나) 병원기반 사례관리료 중 방문료, 환자관리료, 정신질환자 사례관리료

○ 동일 수진자가 사례관리를 실시한 동일 날 요양기관에 내원하여 발생한 진료내역과 분리하여 의과 외래 요양급여비용 명세서에 연이어서 각각 작성한다.

○ 다만, 환자 방문 시 함께 시행한 행위(처치 등)에 대한 진료내역은 시범사업내역과 동일한 의과 외래 요양급여비용 명세서에 작성한다.

다) 정신질환자 낮병동 관리료

○ 동일 수진자에 대한 정신질환자 낮병동 관리료 시범사업과 비시범사업내역은 분리하여 의과 입원 요양급여비용 명세서에 연이어 각각 작성한다.

○ 정신건강의학과에서 정신질환자 낮병동 관리료와 동시에 시행된 투약, 처치 등에 대해서는 동일한 의과 입원 요양급여비용 명세서에 작성한다.

5) (특정내역 기재) 시범사업 명세서에는 명일련 단위 특정내역 구분코드 MT002(특정기호)란에 시범사업 세부유형별 특정기호를 기재한다.

6) 본 지침에서 정하고 있지 않은 사항은 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령」 및 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」에 따른다.

나. 명세서 작성요령

1) 명세서 일반내역

항목	세부작성요령
요양급여일수	□ 해당 요양급여비용 명세서의 요양급여를 받은 실 일수를 기재

2) 명세서 상병내역

항목	세부작성요령
내원일자, 당월요양개시일	□ 내원일자: 외래 요양급여비용 명세서의 진료일자를 기재 - ‘방문료’는 환자의 가정을 직접 방문하여 교육 및 상담 후 ‘병원기반 사례관리 방문기록지’를 작성하며, 방문을 시행한 일자를 기재 - ‘환자관리료’는 비대면 상담(유선, 화상통화)을 통해 환자상태를 관리하고 ‘병원기반 사례관리 환자관리기록지’를 작성하며, 비대면 상담을 시행한 일자를 기재 - ‘정신질환자 사례관리료’는 ‘병원기반 사례관리 평가보고서’에 대한 전문의의 검토가 이루어진 일자를 기재 □ 당월요양개시일: 입원 요양급여비용 명세서의 경우 요양기관에 해당 상병 진료를 위하여 그 달에 최초 입원한 년·월·일을 기재 단, 입원요양급여비용 분리청구 시 해당 요양급여비용명세서의 최초 진료일자를 기재

3) 명세서 진료내역

항목

세부작성요령

1

응급입원

가)

응급입원

입원료

□ “02항 02목(내과질환자, 정신질환자, 만8세 미만의 소아)”란에 기재

ㆍ 특정내역란 MT002(특정기호)에 “S018”을 기재하고, 기타내역란(JX999)에는 “응급입원 시작일자(ccyymmdd)와 종료일자(ccyymmdd)”를 기재

※ 의료급여 정액의 경우 정신건강의학과정액 입원 명세서 “X항 82목(입원료)”란에 기재

예시) 정신건강복지법 제50조에 따른 정신건강의학과 응급입원인 경우 (응급입원 시작일자: 2021.01.06. 종료일자: 2021.01.08.)
항	목	줄번호	코드 구분		코드	품명		단가	일투		총투	금액
02	02	0004	1		AB200004	종합병원 기본입원료		49,800	1		2	99,600
02 (X)	02 (82)	0005	1		IB002	응급입원 입원료 -종합병원		26,810	1		2	53,620
특정내역기재란
발생단위구분				줄번호			특정내역구분			특정내역
1							MT002			S018
2				0005			JX999			20210106/20210108

나)

응급입원

정신의학적

응급처치

□ “07항 01목(정신요법료)”란에 기재

ㆍ 특정내역란 MT002(특정기호)에 “S018”을 기재

※ 의료급여 정액의 경우 정신건강의학과정액 입원 명세서 “X항 87목(정신요법료)”란에 기재

예시) 정신건강복지법 제50조에 따른 정신건강의학과 응급입원 기간 중에 정신의학적 응급처치를 실시한 경우
항	목	코드구분	코드	품명		단가	일투		총투	금액
07 (X)	01 (87)	1	NN100	정신의학적 응급처치		45,400	1		3	136,200
07 (X)	01 (87)	1	IB200	응급입원 -정신의학적 응급처치		45,400	1		3	136,200
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호		특정내역구분			특정내역
1					MT002			S018

2

급성기 입원

가)

급성기

폐쇄병동

집중관리료

□ “01항 03목(응급 및 회송료 등)”란에 기재

ㆍ 특정내역란 MT002(특정기호)에 “S018”을 기재

(예시) 정신건강의학과 급성기 진료병상(폐쇄병동내)에 입원한 경우
항	목	코드구분		코드	품명		단가	일투		총투	금액
01	03	1		AP604	폐쇄병동 집중관리료 -종합병원		18,590	1		30	557,700
01 (X)	03 (81)	1		IB212	급성기입원 폐쇄병동 집중관리료 -종합병원		18,590	1		30	557,700
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호			특정내역구분			특정내역
1						MT002			S018

※ 의료급여 정액의 경우 정신건강의학과정액 입원 명세서 “X항 81목(진찰료)”란에 기재

나)

급성기

격리보호료

□ “01항 03목(응급 및 회송료 등)”란에 기재

ㆍ 특정내역란 MT002(특정기호)에 “S018”을 기재

※ 의료급여 정액의 경우 정신건강의학과정액 입원 명세서 “X항 81목(진찰료)”란에 기재

(예시) 정신건강의학과 폐쇄병동에서 격리보호를 실시한 경우
항	목	코드구분		코드	품명		단가	일투		총투	금액
01	03	1		AP605	격리보호료 -종합병원		53,130	1		1	53,130
01 (X)	03 (81)	1		IB222	급성기입원 격리보호료 -종합병원		53,130	1		1	53,130
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호			특정내역구분			특정내역
1						MT002			S018

3

병원기반

사례관리료

가)

퇴원계획

수립료

□ “01항 03목(응급 및 회송료 등)”란에 기재

ㆍ 특정내역란 MT002(특정기호)에 “S018”을 기재하고, 기타내역란(JX999)에는 “시행일자(ccyymmdd)”를 기재

※ 의료급여 정액의 경우 정신건강의학과정액 입원 명세서 “X항 81목(진찰료)”란에 기재

(예시) 사례관리팀이 2021년 1월 1일에 ‘병원기반 사례관리 퇴원계획서’를 작성하고 퇴원계획을 수립한 경우
항	목	줄번호		코드구분	코드	품명		단가	일투		총투	금액
01 (X)	03 (81)	0005		1	IB250	퇴원계획 수립료		45,700	1		1	45,700
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호				특정내역구분			특정내역
1							MT002			S018
2			0005				JX999			20210101

나)

교육상담료

□ “01항 03목(응급 및 회송료 등)”란에 기재

ㆍ 특정내역란 MT002(특정기호)에 “S018”을 기재하고, 기타내역란(JX999)에는 “시행일자(ccyymmdd)”를 기재

※ 의료급여 정액의 경우 정신건강의학과정액 입원 명세서 “X항 81목(진찰료)”란에 기재

(예시) 사례관리팀이 2021년 1월 1일에 교육 및 상담 시행 후 ‘병원기반 사례관리 교육상담 기록지’를 작성한 경우
항	목	줄번호	코드구분		코드	품명		단가	일투		총투	금액
01 (X)	03 (81)	0006	1		IB260	교육상담료		15,750	1		1	15,750
특정내역기재란
발생단위구분				줄번호			특정내역구분			특정내역
1							MT002			S018
2				0006			JX999			20210101

다)

방문료

□ “01항 03목(응급 및 회송료 등)”란에 기재

ㆍ 특정내역란 MT002(특정기호)에 “S019”를 기재

(예시) 의사 또는 사례관리요원이 환자 가정에 방문하여 교육·상담을 시행하고 ‘병원기반 사례관리 방문기록지’를 작성한 경우
항	목	코드구분		코드	품명		단가	일투		총투	금액
01	03	1		IB270	의사 방문료		118,680	1		1	118,680
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호			특정내역구분			특정내역
1						MT002			S019

라)

환자관리료

□ “01항 03목(응급 및 회송료 등)”란에 기재

ㆍ 특정내역란 MT002(특정기호)에 “S019”를 기재

(예시) 의사 또는 사례관리요원이 비대면 상담(유선, 화상통화 등) 후 ‘병원기반 사례관리 환자관리 기록지’를 작성한 경우
항	목	코드구분		코드	품명		단가	일투		총투	금액
01	03	1		IB290	환자관리료		7,350	1		1	7,350
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호			특정내역구분			특정내역
1						MT002			S019

마)

정신질환자

사례관리료

□ “01항 03목(응급 및 회송료 등)”란에 기재

ㆍ 특정내역란 MT002(특정기호)에 “S019”를 기재

(예시) 사례관리요원이 ‘병원기반 사례관리 평가보고서’를 작성하고 전문의 검토가 이루어진 경우
항	목	코드구분		코드	품명		단가	일투		총투	금액
01	03	1		IB300	정신질환자 사례관리료		15,480	1		1	15,480
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호			특정내역구분			특정내역
1						MT002			S019

4

정신질환자

낮병동 관리료

□ “02항 02목(내과질환자, 정신질환자, 만8세 미만의 소아)”란에 기재

ㆍ 특정내역란 MT002(특정기호)에 “S020”을 기재하고 낮병동 재원시간란(MS005)에 해당 날짜와 재원기간의 From/To를 기재

(예시) 정신질환자 낮병동 관리료 시범사업기관에서 낮병동 입원을 한 경우 (2021년 7월 5일 오전 10시 10분부터 오후 5시까지 입원한 경우)
항	목	코드구분		코드	품명		단가		일투	총투	금액
02	02	1		IB312	정신질환자 낮병동관리료Ⅰ - 종합병원		49,810		1	1	49,810
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호			특정내역구분		특정내역
1						MT002		S020
1						MS005		202107051010/202107051700

4) 특정내역 구분코드 작성요령

○ 명일련 단위

구분코드

특정내역

세부작성요령

MT002

특정기호

◆ 정신질환자 지속치료 지원 시범사업 명세서에 아래의 시범사업 세부유형별 특정기호를 기재

< 시범사업 세부유형별 특정기호 >

시범사업 세부유형	특정기호	특정기호 명칭
응급입원, 급성기 입원	S018	정신질환자 지속치료 지원 시범사업-입원
병원기반 사례관리료 (퇴원계획수립료, 교육상담료)
병원기반 사례관리료 (방문료, 환자관리료, 정신질환자 사례관리료)	S019	정신질환자 지속치료 지원 시범사업-외래
정신질환자 낮병동 관리료	S020	정신질환자 지속치료 지원 시범사업-낮병동입원

◆ 기재형식: X(4)

◆ (예시1) ‘응급입원 입원료’, ‘응급입원 정신의학적응급처치’

‘급성기 폐쇄병동 집중관리료’, ‘급성기 격리보호료’

병원기반 사례관리료 ‘퇴원계획수립료’, ‘교육상담료’ 산정 시

MT002    S018

(예시2) 병원기반 사례관리료 ‘방문료’, ‘환자관리료’, ‘정신질환자 사례관리료’ 산정 시

MT002    S019

(예시3) ‘정신질환자 낮병동 관리료’ 산정 시

MT002    S020

MS005

낮병동 재원시간

◆ 정신질환자 낮병동 관리료 산정 시 해당 날짜와 재원기간의 From/To를 기재

◆ 기재형식: ccyymmddhhmm/ccyymmddhhmm

◆ (예시) 2021년 7월 5일 오전 10시 10분부터 오후 5시까지 입원한 경우
202107051010/202107051700

○ 줄번호 단위

구분코드	특정내역	세부작성요령
JX999	기타내역	◆ 특정기호 “S018” 명세서 중 ‘응급입원 입원료’를 산정하는 경우 해당 시작일자와 종료일자를 기재 - 기재형식: ccyymmdd/ccyymmdd ◆ 특정기호 “S018” 명세서 중 ‘병원기반 사례관리료(퇴원계획수립료, 교육상담료)’를 산정하는 경우 퇴원계획수립일자 또는 교육상담일자를 기재 - 기재형식: ccyymmdd

다. 보완 및 추가청구

1) 보완청구

○ 의료기관이 요양급여비용을 청구하였으나, 심사불능 처리된 건에 대하여는 해당사유를 보완하여 청구한다.

2) 추가청구

○ 요양급여비용을 지급 받은 명세서 중 진료내역의 일부가 당초 청구 시 누락된 경우에는 누락된 진료내역만을 추가로 청구한다.

3) 기타

○ 보완·추가청구 시 기재하는 구분코드 및 청구방법은「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 따른다.

제4장

시범사업 자료제출 시스템

1.		일반사항

가. 시범사업 자료제출 시스템은 「정신질환자 지속치료 지원 시범사업」중 ‘병원기반 사례관리 시범사업’의 대상자를 대상으로 ‘병원기반 사례관리료’ 해당 서비스를 시행 후 관련 정보를 입력하는 시스템입니다.

나. 병원기반 사례관리료(퇴원계획수립료, 교육상담료, 방문료, 환자관리료, 정신질환자 사례평가료)를 청구하기 전에 아래의 시범사업 자료제출 시스템 입력 절차에 따라 관련 정보를 입력합니다.

다. ‘시범사업 자료제출 시스템(https://aq.hira.or.kr/mc) 접속 및 공인인증서 로그인> 시범사업 자료제출 시스템’의 경로를 통하여 접속합니다.

※ ‘요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr) 접속 및 공인인증서 로그인> 시범사업 자료제출 시스템’ 경로를 통해서도 접속 가능합니다.

2.		시범사업 지침서 및 제출서식 등

가. [시범사업 자료제출 시스템] - [시범사업 서식관리] - [정신질환자 지속치료 지원] - [공지사항]에서 시범사업 지침서 및 서비스 제출서식을 확인 할 수 있습니다.

나. [시범사업 자료제출 시스템] - [업무안내] - [공지사항]에서 ‘시범사업 자료제출 시스템 사용설명서’를 확인 할 수 있습니다.

3.		대상자관리 및 서비스제공

가. [시범사업 자료제출 시스템] - [시범사업 서식관리] - [정신질환자 지속치료 지원] - [대상자 관리 및 서비스 제공]

1) 대상자 등록

○ 「대상자 관리 및 서비스 제공」화면에서 대상자 등록을 클릭하여 「대상자 등록」 화면으로 이동하며 대상자의 이름, 주민등록번호, 차수, 주상병코드, 퇴원일, 해당 주 사례관리자, 보험자 구분을 입력하고 ‘별지 제3호 병원기반 사례관리 시범사업 참여 및 개인정보 수집·이용·제공 동의서’를 첨부 및 저장하여 대상자를 등록합니다.

※ 별지 제3호 병원기반 사례관리 시범사업 참여 및 개인정보 수집·이용·제공 동의서 첨부 없이 대상자 등록은 불가함.

○ 「대상자 관리 및 서비스 제공」화면에 대상자만 등록된 상태(병원기반 사례관리 세부 항목 서비스 등록 전)에서는 대상자 삭제가 가능합니다.

2) 서비스 세부내용

○ 「대상자 관리 및 서비스 제공」화면에서 해당되는 서비스 세부내용은 퇴원계획수립, 교육상담, 방문, 환자관리, 사례관리 평가 작성 서비스로, 대상자에게 제공한 각 서비스별 서식 작성관리 화면에서 시행일자, 시행인력 등을 입력합니다.

○ ‘임시저장’ 상태에서는 수정이 가능하나 ‘제출완료’ 후에는 수정이 불가능하며, ‘제출완료’된 경우에만 시스템에 반영 됩니다.

4.		서비스 제공 목록 조회

○ [시범사업 자료제출 시스템] - [시범사업 서식관리] - [정신질환자 지속치료 지원] - [서비스 제공 목록 조회]에서 대상자 성명 및 시행일자별 서비스 내역을 조회할 수 있습니다.

1.		시범기관 준수사항

제5장

시범기관 준수사항 등

가. 요양급여 안내

○ 시범기관은 시범사업에 참여하는 정신질환자 및 보호자에게 시범사업 및 요양급여 내용에 대하여 적절한 안내를 하여야 한다.

○ 시범기관은 당해 기관이 시범기관인 점과 시범사업 대상 및 수가, 환자 본인부담 내역 등 주요사항을 대상자 또는 보호자가 보기 쉬운 장소(진료비 수납창구, 정신건강의학과 병동, 외래 게시판 등)에 적절한 방법으로 게시하여야 한다.

나. 자료제출의 의무

○ 시범기관은 시범사업 수행에 따라 생성된 자료를 보건복지부 및 심평원이 시범사업 모니터링, 평가 및 연구과제 수행 등에 필요하여 요청 시 지체 없이 제출하여야 한다.

다. 연구과제 참여 협조 의무

○ 시범기관은 보건복지부 또는 심평원이 시범사업과 관련된 연구를 수행하는 과정에서 참여기관에 소속된 의료인에게 연구진으로 연구 참여를 요청할 경우 이에 적극적으로 협조하여야 한다.

라. 개인정보 제공동의서 요구 및 보관

○ 시범기관은 시범사업 참여 대상자 및 보호자에게 시범사업에 대하여 충분히 설명하고 필요한 경우 개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의서를 작성 받아 보관하여야 한다. (※ 병원기반 사례관리는 반드시 개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의서 필요)

마. 준수사항 이행 약정체결

○ 시범기관은 시범사업 지침 등 관련 규정을 준수하여야 하며, 이를 준수하지 않을 경우 시범기관 지정에서 취소될 수 있다.

바. 제재조치 등

○ 시범기관은 시범사업 운영지침 등에서 정하는 급여 기준을 위반하여 관련 수가를 지급받은 경우에는 그 금액의 전부를 공단에 반환하여야 한다.

○ 시범기관은 착오, 허위 기타 부당한 방법으로 지급받은 수가에 대해서는 지체 없이 반환하여야 한다.

○ 공단은 위 사항에 대한 확인점검 및 자료제출을 요구할 수 있다. 이 경우 요양기관은 이에 적극 협조할 의무가 있으며, 이를 거부하는 경우에는 관련 진료비 등을 지급하지 아니할 수 있다.

2.		시범기관 현황신고

가. 신고 방법

○ 시범기관의 인력 및 시설 등에 대한 현황자료는 보건복지부 정신건강정책과에 제출한 신청 및 변경 자료로 갈음하며, 심평원에 별도 현황신고 하지 않는다.

○ 시범기관의 신고된 인력 및 시설 등에 대한 현황관리는 보건복지부 정신건강정책과에서 관리하며, 최종 승인된 시범기관 목록은 심평원 홈페이지를 통해 확인 가능하다.

나. 인력 등 현황 제출

○ 시범기관의 인력 및 시설 등의 변경 시 관련 자료를 작성하여 보건복지부 정신건강정책과에 신고하여야 한다.

○ 시범기관의 인력 및 시설, 사례관리팀 인력의 현황 변경 발생 시 즉시 변경 신고하여야 한다.

○ 변경현황은 보건복지부장관의 승인을 받은 후 적용할 수 있다.

다. 시범사업 중단 등

○ 시범기관은 기관의 개별적인 사정 등으로 시범사업 중단 사유가 발생할 때에는 시범기관 승인 철회 요청서(별지 제9호/제10호 서식)를 보건복지부에 제출하여야 한다.

3.		시범기관 평가

가. 평가 주체

○ 건강보험심사평가원장으로부터 시범사업 평가를 수행하도록 의뢰받은 연구진이 수행한다.

나. 평가 내용

1) 시범사업 효과 및 수용성 평가

○ 시범사업 실적을 파악하고 진료행태 변화를 분석한다.

○ 시범기관 및 참여도 등을 파악하여 시범사업의 수용성을 평가한다.

2) 사업모형의 타당성 및 확대가능성 평가

○ 시범수가수준 및 보험자・환자 부담 수준의 타당성을 평가한다.

○ 서비스 제공자의 제공 행태 변화 등을 분석하여 수가모형의 확대적용 가능성을 평가한다.

○ 국민의료비 및 환자 부담에 미칠 영향을 평가한다.

다. 평가 방법

○ 요양급여의 청구·지급자료 등을 활용하여 서비스 이용 현황에 대해 분석한다.

○ 시범기관, 의료인 및 환자를 대상으로 정신질환자 지속치료 지원 시범사업 등에 대해 인터뷰 또는 설문조사를 실시한다.

○ 시범기관의 운영 현황 및 관리방법 등에 대한 확인을 위하여 필요시 시범기관에 방문할 수 있다.

라. 평가 관련 자료제출

○ 시범기관은 평가 및 만족도조사와 관련하여 진료기록부 자료 등 필요한 자료 제출을 요구 받을 때 이를 지체 없이 제출하여야 한다.

별 지 서 식  모 음

[별지 제1호 서식] 급성기 치료 활성화 시범사업 및 병원기반 사례관리 시범사업 참여 신청서

[별지 제2호 서식] 낮병동 관리료 시범사업 참여 신청서

[별지 제3호 서식] 병원기반 사례관리 참여 및 개인정보 수집·이용·제공 동의서(환자용)

[별지 제4호 서식] 병원기반 사례관리 퇴원계획서

[별지 제5호 서식] 병원기반 사례관리 교육상담기록지

[별지 제6호 서식] 병원기반 사례관리 방문기록지

[별지 제7호 서식] 병원기반 사례관리 환자관리기록지

[별지 제8호 서식] 병원기반 사례관리 평가보고서

[별지 제9호 서식] 급성기 치료 활성화 및 병원기반 사례관리 시범기관  승인 철회 요청서

[별지 제10호 서식] 낮병동 관리료 시범기관 승인 철회 요청서

[별지 제1호 서식] 급성기 치료 활성화 시범사업 및 병원기반 사례관리 시범사업 참여 신청서

급성기 치료 활성화 시범사업 및 병원기반 사례관리 시범사업 참여 신청서
기 관 명				요양기관기호
대 표 자 (신청인)				전화번호
주 소
업무 담당자	성 명
	연락처		(전화) (휴대전화)	(이메일)
본 의료기관은 급성기 치료 활성화 시범사업 및 병원기반 사례관리 시범사업 참여를 신청하고, 참여 약정서 및 운영계획서를 첨부와 같이 제출합니다. 년 월 일 신청인(대표자, 기관장) (서명 또는 인) 보 건 복 지 부 장 관 귀 하
첨부서류		1. 시범사업 참여 약정서 1부. 2. 급성기 치료 활성화 시범사업 및 병원기반 사례관리 시범사업 운영계획서 1부

<첨부1> 급성기 치료 활성화 시범사업 및 병원기반 사례관리 시범사업 참여 약정서

급성기 치료 활성화 시범사업 및 병원기반 사례관리 시범사업 참여 약정서

기   관   명 :

요양기관기호 :

위 기관은 급성기 치료 활성화 시범사업 및 병원기반 사례관리 시범사업(이하 “시범사업”) 수행기관(이하 “시범기관”)으로서 다음 각 호의 사항을 성실히 이행할 것을 약속하며, 이를 준수하지 않을 경우 관련 수가 반환 및 시범사업 기관 지정 취소 등 보건복지부(이하 “복지부”)의 조치를 감수할 것을 서약하고 본 약정서를 제출합니다.

1. 의무 및 협조

가. 시범기관은 시범사업이 성공적으로 수행될 수 있도록 최선의 노력을 다하여야 하며, 시범사업과 관련하여 복지부가 협의 등을 요청하면 적극적으로 협력하여야 한다.

나. 시범기관은 각호의 사항을 준수하여야 하며, 그 밖에 복지부의 요청 사항에 대해 적극적으로 협조하여야 한다.

① 시범기관은 복지부의 시범사업 운영지침 등에서 정한 기준에 따라 성실하게 시범사업을 운영하여야 한다.

② 시범기관은 시범사업 수행에 따라 생성된 관련 자료를 복지부가 시범사업에 대한 점검, 모니터링, 평가 및 연구과제 수행 등에 필요하여 요청할 때는 지체 없이 제출하여야 한다. 또한, 위와 같은 사유로 사업장 출입을 요청하거나 관련 서류의 열람 등을 요구할 때는 이에 적극적으로 협조하여야 한다.

③ 시범기관은 환자와 그 보호자가 알 수 있도록 진찰 시 시범사업 내용을 설명하고 환자의 동의를 받아야 한다.

2. 운영계약 체결 및 관련 서류 제출 등

시범기관은 시범사업에 투입되는 의료진에 대해 직접 고용함을 원칙으로 하며, 관련 서류를 보관하여야 한다.

3. 준용

이 참여약정서에 명기되지 아니한 사항에 대해서는 관계 법령, 시행지침 그 밖에 사회 통념상 합리적인 기준에 따라 처리한다.

년    월    일

기관장  (직인)

보건복지부장관 귀하

<첨부2>

급성기 치료 활성화 시범사업 및 병원기반 사례관리 시범사업 운영계획서

1. 총괄표

일반 현황
요양기관명(기호)			( )
의료기관 종별 구분			□ 상급종합병원						□ 종합병원					□ 병원
응급의료기관 구분			□ 중앙응급의료센터						□ 권역응급의료센터					□ 지역응급의료센터
			□ 지역응급의료기관						□ 응급의료기관 외 응급실 운영기관					□ 기타 ( )
병상 운영 현황
의료기관 총 병상		정신건강의학과 입원병상
		합계 (a+b+c)			폐쇄 입원병상													개방 입원병상 (c)
					소계(a+b)		급성기 집중 치료병상					그 외
							병상수(a)			보호실		병상수(b)			보호실
정신건강 의료인력 운영 현황
정신과 의사				간호사				사회복지사					임상심리사				간호 조무사
전문의	전공의			전문요원		일반		전문요원			일반		전문요원			일반
< 기재시 주의사항 > 1) 일반현황의 ‘응급의료기관 여부’란 중 ‘기타’란에 해당되는 경우 24시간 신체질환에 대한 응급처치가 가능함을 확인할 수 있는 내용 첨부 2) 병상운영현황과 정신건강의료인력운영현황은 시범기관의 시설‧인력기준에 부합하여야 하며, - ‘급성기 집중치료병상’란은 급성기 치료 활성화(응급입원, 급성기집중치료) 시범사업 수가를 받을 수 있는 병상수로, 신고된 병상 수에 한하여 시범사업 수가 적용 - ‘급성기 집중치료병상’ 중 2병상 이상은 정신건강복지법 제50조 응급입원 환자가 이용할 수 있도록 급성기 병상을 운용하여야 함

2. 인력 운영계획

(※ 작성방식에 제한은 없으나, 가급적 구체적이고 상세․명료한 서술 요망)

(1) 정신건강의학과 전문의 및 전공의

- 24시간 정신질환자 응급입원을 위한 의사 인력 운영계획 작성

정신건강의학과 의사(전문의, 전공의) 운영
①전문의 또는 전공의 24시간 당직 근무		②전문의 24시간 대기(on-call) 당직 근무		③야간 전담 전문의 채용
해당여부 (O, X)	참여자수	해당여부 (O, X)	참여자수	해당여부 (O, X)	참여자수
(예시) ○	3	○	1	○	2
④기타

① 2개 이상 해당 될 경우 각각 모두 표기

② 기타란의 내용은 작성방식에 제한은 없으며 가급적 구체적이고 상세․명료한 서술 요망

(2) 병원기반 사례관리팀 구성 및 인력 운영계획

○ 예상 환자 수 : OO명

○ 병원기반 사례관리팀 운영 인력

구분	전문의	간호사		사회복지사		임상심리사
		전문 요원	일반	전문 요원	일반	전문 요원	일반
인원

< 병원기반 사례관리팀 운영 시 고려사항 >

① 환자를 중심으로 정신건강의학과 전문의, 간호사, 사회복지사, 임상심리사 중 정신건강의학과 전문의를 포함한 3직종으로 병원기반 사례관리팀 구성, 환자별로 정신건강의학과 전문의를 제외한 사례관리팀원 중 1명을 주 사례관리자로 지정

② 간호사, 사회복지사, 임상심리사는 정신건강전문요원으로 하는 것을 권고(의료기관 사정 상 정신건강전문요원이 아닌 경우에도 시범사업 참여 가능)

③ 시간제 근무자의 경우에도 병원기반 사례관리팀 인력으로 포함 가능

※ 사례관리팀 구성 예시 : 환자 10명 대상, 전문의3, 간호사4, 사회복지사2, 임상심리사1 참여

환자	전문의	간호사	사회복지사	임상심리사	주 사례관리자
A	a	가	(가)	①	간호사 가
B	a	가	(가)	①	사회복지사 (가)
C	a	나	(가)	①	사회복지사 (가)
D	b	나	(가)	①	사회복지사 (가)
E	b	다	(가)	①	간호사 다
F	b	다	(나)	①	사회복지사 (나)
G	b	라	(나)	①	간호사 라
H	c	라	(나)	①	간호사 라
I	c	라	(나)	①	사회복지사 (나)
J	c	라	(나)	①	사회복지사 (나)

○

※ 기타 필요한 사항 자유롭게 서술

[별지 제2호 서식] 낮병동 관리료 시범사업 참여 신청서

낮병동 관리료 시범사업 참여 신청서
기 관 명				요양기관기호
대 표 자 (신청인)				전화번호
주 소
업무 담당자	성명
	연락처		(전화) (휴대전화)	(이메일)
본 의료기관은 낮병동 관리료 시범사업 참여를 신청하고, 참여 약정서 및 운영계획서를 첨부와 같이 제출합니다. 년 월 일 신청인(대표자, 기관장) (서명 또는 인) 보 건 복 지 부 장 관 귀 하
첨부서류		1. 시범사업 참여 약정서 1부. 2. 낮병동 프로그램 운영계획서 1부

<첨부1> 낮병동 관리료 시범사업 참여 약정서

낮병동 관리료 시범사업 참여 약정서

기   관   명 :

요양기관기호 :

위 기관은 낮병동 관리료 시범사업(이하 “시범사업”) 수행기관(이하 “시범기관”)으로서 다음 각 호의 사항을 성실히 이행할 것을 약속하며, 이를 준수하지 않을 경우 관련 수가 반환 및 시범사업 기관 지정 취소 등 보건복지부(이하 “복지부”)의 조치를 감수할 것을 서약하고 본 약정서를 제출합니다.

1. 의무 및 협조

가. 시범기관은 시범사업이 성공적으로 수행될 수 있도록 최선의 노력을 다하여야 하며, 시범사업과 관련하여 복지부가 협의 등을 요청하면 적극적으로 협력하여야 한다.

나. 시범기관은 각호의 사항을 준수하여야 하며, 그 밖에 복지부의 요청 사항에 대해 적극적으로 협조하여야 한다.

① 시범기관은 복지부의 시범사업 운영지침 등에서 정한 기준에 따라 성실하게 시범사업을 운영하여야 한다.

② 시범기관은 시범사업 수행에 따라 생성된 관련 자료를 복지부가 시범사업에 대한 점검, 모니터링, 평가 및 연구과제 수행 등에 필요하여 요청할 때는 지체 없이 제출하여야 한다. 또한, 위와 같은 사유로 사업장 출입을 요청하거나 관련 서류의 열람 등을 요구할 때는 이에 적극적으로 협조하여야 한다.

③ 시범기관은 환자와 그 보호자가 알 수 있도록 진찰 시 시범사업 내용을 설명하고 환자의 동의를 받아야 한다.

2. 운영계약 체결 및 관련 서류 제출 등

시범기관은 시범사업에 투입되는 의료진에 대해 직접 고용함을 원칙으로 하며, 관련 서류를 보관하여야 한다.

3. 준용

이 참여약정서에 명기되지 아니한 사항에 대해서는 관계 법령, 시행지침 그 밖에 사회 통념상 합리적인 기준에 따라 처리한다.

년    월    일

기관장  (직인)

보건복지부장관 귀하

<첨부2>

낮병동 프로그램 운영계획서

□ 운영목적 및 목표

□ 운영목적

○

※ [표1]를 참고하여 낮병동 프로그램 운영 목적 작성

[표1] 운영목적 예시

• 지속적인 재활치료를 통하여 지역사회 내에서 안정적으로 자립 할 수 있는 역량을 갖추도록 지원

• 입원과 외래치료의 중간단계인 낮병동을 통해 증상조절이 되도록 지원

• 궁긍적으로 낮병동은 지역사회에 머물며 치료서비스를 제공받아 안정적인 사회복귀가 이루어지도록 지원함을 목적으로 함

□ 운영목표

○

※ [표2]를 참고하여 낮병동 프로그램 운영목표 작성. 반드시 아래표의 목표가 1개 이상 포함되어야 함

* 운영목표가 아래표 모두 해당될 경우 해당되는 목표 모두 기술

[표2] 운영목표 예시

1) 목 표 1 : 정신질환의 진행 경과별 체계적인 증상관리가 이루어지도록 프로그램을 계획한다.

하위목표 ① : 초기 프로그램은 규칙적인 생활, 증상관리, 병에 대한 인식 확립 중심

하위목표 ② : 중기 프로그램은 대인관계의 폭과 질 향상 도모 중심

하위목표 ③ : 말기 프로그램은 모든 생활의 자발적 참여, 원외 활동  참여 중심

2) 목 표 2 : 적절한 시간 활용, 취업 등 사회생활 적응을 위한 개인별 계획을 수립한다.

하위목표 ① : 사회기술과 대인관계 기술 습득

하위목표 ② : 규칙적인 생활을 통해 적절하게 시간을 운용하는 능력 향상

하위목표 ③ : 취업 또는 진학을 위한 실질적인 준비를 위한 계획

3) 목 표 3 : 정신질환 당사자 중심의 인식개선 활동을 지원한다.

하위목표 : 정신질환 당자자 중심의 인식 개선 활동 참여 독려

4) 목 표 4 : 정신질환 당사자 간의 유대를 강화시키고 지지체계를 형성한다.

하위목표 : 정신질환 당사자 및 보호자들로 구성된 자조모임을 통해 지지적 체계 형성

□ 참여대상

○

※ [표3]의 6가지 유형 환자를 참고하여 낮병동 프로그램 대상자를 선정하여 작성

* 환자 유형이 다양할 경우 해당되는 유형 모두 기술

[표3] 참여대상 예시

1) 증상조절이 필요한 환자

(1) 입원치료까지는 필요없으나, 양성증상이 잔존하여 적극적인 증상관리가 필요한 환자

(2) 증상은 심하지 않으나 규칙적인 약물관리가 되지 않아서 증상 악화가 반복되는 환자

2) 일상생활 관리가 필요한 환자

(1) 증상은 심하지 않으나 기본적인 일상 생활관리가 안 되는 환자

(2) 만성 정신장애로 일상생활 기술 습득이 안 되는 환자

3) 대인관계 개선이 필요한 환자

(1) 사회적 고립이 심한 환자

(2) 사회 인지저하나 대인관계 기술 부족으로 대인관계 어려움이 있는 환자

4) 심리적 문제의 개선 필요한 환자

(1) 감정조절이 되지 않아 증상악화나 생활관리 면에서 문제가 생기는 환자

(2) 인지기능이 저하되어 훈련이 필요한 환자

5) 여가 생활이 안되는 환자

(1) 취미나 특기가 없어서 주관적 만족감이나 삶의 질 개선이 필요한 환자

6) 직업 관련 훈련이 필요한 환자

(1) 구직이나 직업 유지에 필요한 기술, 사회인지 및 불안도 관리 능력 향상 등이 필요한 환자

□ 치료 인력 현황

○

※ 낮병동 환자 50명당 최소 1인 이상의 정신건강전문요원 참여(단, 기존 낮병동 운영기관은 기존 낮병동 인력으로 시범사업 참여 가능)

* 아래 예시를 참고하여 작성

[예시] 치료인력 현황

○ 낮병동 운영 실적 : 연평균 45명(’19년 기준) / 낮병동 운영 계획 : 50명

○ 치료 인력 현황

기관장 (정신과전문의)	정신건강 전문요원	사회복지사	간호조무사	임상심리사 (비상근)	음악치료사 (보조)	계
1	1	3	1	1	2	9

□ 시설 현황

○

※ 개인면담실 및 집단치료실(프로그램실)을 1개 이상 설치하여야 함

[예시] 시설 현황

구분	개인면담실	집단치료실 (프로그램실)
개수	2	1

□ 주간 프로그램표

○

※ 낮병동 운영목표 및 참여대상 등에 따라 [표4]의 대분류 3개 이상을 조합하여 소분류 프로그램을 적절히 배치하여 프로그램 작성

* 대분류 및 소분류 예시[표4]에 명시된 소분류 프로그램명이 다르더라도 대분류의 카테고리에 해당 될 경우 인정 됨

** 아래 예시를 참고하여 작성

[예시] 주간 프로그램표(표안의 괄호표기는 대분류 카테고리임)

구분	월	화	수	목	금
10:00	아침회의
10:30	체조 및 스트레칭
11:00	집단치료 (증상관리)	대인관계훈련 (사회성증진)	심리극 (증상관리)	스트레스 관리훈련 (증상관리)	정신건강교육 (증상관리)
12:00	점심식사
13:00	주치의 면담	주치의 면담	주치의 면담	주치의 면담	주치의 면담
14:00	미술요법 (정서관리)	무용치료 (정서관리)	음악치료 (정서관리)	명상요법 (정서관리)	요리요법 (사회성증진)
15:00	레크레이션	재발경고증상교육 (증상관리)	일상생활기술훈련 (사회성증진)	독서 등 학습지도
16:00	마침회의

[표4] 대분류 및 소분류

① 대분류: 신체건강에 관한 프로그램
* 소분류: 운동치료, 무용동작치료 등

② 대분류: 인지재활에 관한 프로그램
* 소분류: 인지재활치료(집중력, 기억력, 사회인지기능), 인지치료, 행동치료 등

③ 대분류: 정서관리 프로그램
* 소분류: 예술치료(음악, 무용, 미술 등), 명상, 심리극, 독서치료, 원예치료 등

④ 대분류: 증상관리 프로그램
* 소분류: 정신병리, 병식향상, 약물치료, 양성증상, 음성증상, 재발경고증상, 가족교육 등

⑤ 대분류: 사회성증진 프로그램

* 소분류: 의사소통기술, 대인관계기술, 발표력향상, 일상생활기술 등

⑥ 대분류: 직업재활치료 프로그램

* 소분류: 자격취득, 작업기술, 면접기술 및 자기소개서 작성 등

⑦ 대분류: 가족교육 및 상담프로그램

* 소분류: 가족에 대한 정신건강교육, 가족상담, 의사소통기술훈련 등

[별지 제3호 서식]

「병원기반 사례관리 시범사업」참여 및 개인정보 수집․이용․제공 동의서 (환자용)

참여환자성명

주민등록번호

-

본인은 다음의 사항에 관해 설명을 듣고, 「병원기반 사례관리 시범사업」 참여에 동의합니다.

[병원기반 사례관리 시범사업 안내]

○ 보건복지부는 병원에서 퇴원하는 정신질환자를 대상으로 지역사회에 잘 적응할 수 있도록 지원하기 위해 2020년 1월부터 「정신질환자 지속치료 지원 시범사업」단계 중 병원기반 사례관리 시범사업을 실시하고 있습니다.

○ ‘병원기반 사례관리 시범사업’은 의료기관의 다학제 사례관리팀이 사례관리에 동의한 환자를 대상으로 환자의 가정에 방문하여 교육, 상담, 투약 등을 제공 및 비대면 상담을 통한 지속적인 관리를 시행하며, 이에 대해 환자는 일부 비용을 추가 부담하게 됩니다.

○ 병원기반 사례관리 서비스는 사례관리팀의 정신건강의학과 전문의의 판단에 의해 제공되며, 사례관리 대상기간 중 서비스를 원치 않을 경우나, 위협이나 폭력 등이 있는 경우 등 서비스 제공이 중단될 수 있습니다.

○ 모든 개인정보는 개인을 식별할 수 있는 정보를 삭제한 상태에서 사업 참여 통계분석 및 정책연구에 활용 가능합니다.

[개인정보 수집 ․ 이용 및 제3자 제공에 관한 동의]

수집·이용 목적	정신질환자 지속치료 지원 시범사업 (병원기반 사례관리) 대상자 관리 및 관련 업무수행
수집 항목	성명, 생년월일, 성별
보유 및 이용기간	시범사업 운영기간(시범사업 시행 및 연구기간 포함)

가. 개인정보 수집·이용에 관한 동의

※ 귀하는 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

- 본인은 「정신질환자 지속치료 지원 시범사업」참여 신청자로, 본인의 개인정보를 수집·이용함에 동의합니다.

□ 동의함      □ 동의하지 않음

수집·이용 목적	정신질환자 지속치료 지원 시범사업(병원기반 사례관리) 대상자 진료 및 관련 업무수행
수집항목	상병명, 대상자 기본정보(방문․상담 실시일, 방문․상담 소요시간) 교육상담 점검서식 내용(교육사항, 점검사항, 서비스 제공내용) 방문, 비대면 상담 점검서식 내용(일상생활 평가, 투약 관리, 점검사항, 상담기록), 진료정보(진료내용, 향후 계획 등)
보유 및 이용기간	시범사업 운영기간(시범사업 시행 및 연구기간 포함)

나. 민감정보 수집·이용에 관한 동의

※ 귀하는 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

- 본인은 「정신질환자 지속치료 지원 시범사업」참여 신청자로, 본인의 민감정보를 수집·이용함에 동의합니다.

□ 동의함      □ 동의하지 않음

수집·이용 목적	정신질환자 지속치료 지원 시범사업(병원기반 사례관리) 대상자 진료 및 관련 업무수행
수집 항목	주민등록번호
보유 및 이용기간	시범사업 운영기간(시범사업 시행 및 연구기간 포함)
수집 근거	국민건강보험법 시행령 제81조

다. 고유식별정보 수집·이용에 관한 고지사항

- 국민건강보험법 시행령 제81조에 따라 정보주체의 동의 없이 고유식별정보를 수집·이용함을 알려드립니다.

□ 확인함

개인정보 및 민감정보를 제공받는 제3자	보건복지부, 건강보험심사평가원
수집·이용 목적	서비스 적절성 및 효과성 평가를 위한 기초자료 수집, 서비스 내용 심사 및 평가, 연구용역
수집 항목	개인정보	성명, 생년월일, 성별
	민감정보	상병명, 대상자 기본정보(방문․상담 실시일, 방문․상담 소요시간), 교육상담 점검서식 내용(교육사항, 점검사항, 서비스 제공내용) 방문, 비대면 상담 점검서식 내용(일상생활 평가, 투약 관리, 점검사항, 상담기록), 진료정보(진료내용, 향후 계획 등)
보유 및 이용기간	시범사업 운영기간(시범사업 시행 및 연구기간 포함)

라. 개인정보 및 민감정보의 제3자 제공에 관한 동의

※ 귀하는 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

- 본인은 「정신질환자 지속치료 지원 시범사업」참여 신청자로, 본인의 개인정보 및 민감정보를  제3자 제공함에 동의합니다.

□ 동의함      □ 동의하지 않음

고유식별정보를 제공받는 제3자	건강보험심사평가원
수집·이용 목적	서비스 적절성 및 효과성 평가를 위한 기초자료 수집, 서비스 내용 심사 및 평가, 연구용역
수집 항목	주민등록번호
보유 및 이용기간	시범사업 운영기간(시범사업 시행 및 연구기간 포함)
수집 근거	국민건강보험법 시행령 제81조

마. 고유식별정보의 제3자 제공에 관한 고지사항

- 국민건강보험법 시행령 제81조에 따라 정보주체의 동의 없이 고유식별정보를 제3자 제공함을 알려드립니다.

□ 확인함

바. 미성년자(만 14세 미만)의 개인정보  수집·이용·제3자 제공 등 동의여부

법정대리인 정보
법정대리인 성 명	(서명 또는 인)	법정대리인 생년월일	-

※ 법정대리인은 법정대리인을 증명할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록등본) 제출요망

본인은 환자(성명:             )의 법정대리인으로서 개인정보의 수집·이용·제3자 제공 등에 관해서 확인하였습니다.

□ 동의함      □ 동의하지 않음

상기 본인은 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 개인정보, 민감정보, 고유식별정보 수집·이용·제3자 제공 동의 여부에 관하여 최종적으로 확인하였습니다.

년     월     일

환자와의 관계

성         명

(서명 또는 인)

정신질환자 지속치료 지원 시범사업 시범기관 ○○ 병원장 귀하

[별지 제4호 서식]

병원기반 사례관리 퇴원계획서
기본정보
이름						주민등록번호			123456-7******
퇴원일자			YYYY-MM-DD			진단명
시행일자			YYYY-MM-DD			면담대상
비고
직종(시행자)			전문의 성명					사회복지사 성명
			간호사 성명					임상심리사 성명
의료보장			□ 건강보험 □ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종			정신건강의학과 담당주치의
						장애종류(등급)
보호자 협조도						주보호자
병력
주호소 (중복가능)			□ 망상 □ 환각 □ 대인관계문제 □ 불안 □ 우울 □알코올문제 □ 자살상담 □ 기타( )
발병시기(나이)						입원기간			예시) ‘18.3~6 (3개월) ‘19.6~8 (2개월)
복용약물			clozapine 1T * bid
자타해 위험성 평가			자타해 위험성 □ 유 □ 무 자살 사고 □ 유 □ 무 자살계획 □ 유 □ 무 자살 시도 □ 유 □ 무
기타 신체질환			신체질환 병력 기재
가족력
가계도
가족관계 (중복선택 가능)			□ 아버지 □ 어머니 □ 형제/ 자매 ( ) □ 조부모 ( ) □ 기타 ( )
가족특성			함께 거주하는 주보호자 기재할 것
정신과적 평가
CGI-S
GAF
HoNOS
WHODAS
그 외 기타 척도			ex) PANSS, ESRS, BPRS
MSE	외모, 태도, 행동, 언어
	기분
	사고
	지각
	의식, 기억, 집중, 지능판단력, 병식
대상자의 의료적 요구도
대상자의 문제 및 사례관리 목표(계획) 설정
번호		주요문제					사례관리 목표 및 방법
1
2
3
4
5
사례관리 계획
외래방문일
방문계획						비대면 상담 계획
기타 요구사항

[별지 제5호 서식]

병원기반 사례관리 교육상담기록지
기본정보
이름		주민등록번호	123456-7******
퇴원일자	YYYY-MM-DD	진단명
시행일자	YYYY-MM-DD	면담대상	□ 환자 □ 보호자 ( 환자와의 관계 )
비고
교육 소요 시간(분)	( )분
직종(시행자)	□ 전문의 (홍길동) □ 사회복지사 (홍길동) □ 간호사 (홍길동) □ 임상심리사 (홍길동)
교육 (최대 2000자)
정신건강영역	정신병적 증상, 심리적 스트레스 대처 관리법 등
약물 관련	복용약물, 복용경로, 복용시기, 보관방법, 약물 부작용 확인 및 대처방안
신체건강	신체질환 관련 관리법 개인위생 등 일생생활 관리법
사회적 관계	대인관계, 부모자녀 관계 등
기타
병원기반 사례관리 안내
외래 방문	외래방문 예정일자
방문 서비스 관련	방문인력 및 방문시기 , 방문 횟수
비대면 상담	전화상담 일정
대상자 요구사항에 대한 교육 (최대 2000자)

[별지 제6호 서식]

병원기반 사례관리 방문기록지
기본정보
이름					주민등록번호			123456-7******
퇴원일자			YYYY-MM-DD		진단명
회차 정보
방문회차	2회
시행일자	면담대상			시행인력(명)
	환자	보호자		의사	정신건강전문요원			일반
					간호사	사회 복지사	임상 심리사	간호사		사회 복지사	임상 심리사
비고
직종(시행자)			□ 전문의 (홍길동) □ 사회복지사 (홍길동) □ 간호사 (홍길동) □ 임상심리사 (홍길동)
이동시간			( )분		체류시간			( )분
차기방문 예정일					차기방문 예정자
상담기록
□ 심리사회적 문제			□ 경제적 문제		□ 가족 문제			□ 주거 상태
□ 직업(재활) 문제			□ 지역사회 자원 문제		□ 정신질환(증상) 문제			□ 기타 ( )
[상담 내용] (최대 2000자)
[상담자 의견] (최대 2000자)
투약관리
복용약물 (최대 2000자)			약물이름, 용법, 용량, 복용 횟수 기재 ( 예시) clozapine 1T * bid )
투약이행			□ 잘 이행함 □ 간헐적 복용 □ 복용 중단함
약물부작용			□ 없음 □ 있음 ( 증상 기록 )
부작용 시 약물관리에 대한 조치
일상생활 기능평가
			점수	내용 (최대 2000자)					과제 (최대 2000자)
식사준비
청소 및 세탁
개인 위생 (양치, 목욕, 옷치장)
여가활동
대인관계
사회활동
교통이용
점수 : 1점- 전혀 수행 못함 2점- 가끔 수행하나 못함 3점- 그런대로 수행함 4점- 잘 수행함 5점- 아주 잘함
기타사항 (최대 2000자)
환자의 요구도 및 교육·상담 외 투약 및 처치 시 기록 신체질환 문제점 기록 방문 시 시행한 프로그램이나 평가 척도

[별지 제7호 서식]

병원기반 사례관리 환자관리기록지
기본정보
이름		주민등록번호	123456-7******
퇴원일자	YYYY-MM-DD	진단명
회차 정보
관리회차	2회	시행일자	YYYY-MM-DD
면담대상	□ 환자 □ 보호자 ( 환자와의 관계 )	비고
직종(시행자)	□ 전문의 (홍길동) □ 사회복지사 (홍길동) □ 간호사 (홍길동) □ 임상심리사 (홍길동)
소요시간	( )분	차기 상담 예정일
점검내용
1. 처방된 약물의 복용 여부			□ NO □ YES
2. 외래방문여부			□ NO □ YES
3. 규칙적 수면여부			□ NO □ YES
4. 규칙적 식사여부			□ NO □ YES
5. 술 또는 남용물질(약물) 복용/섭취여부			□ NO □ YES
6. 약물 부작용여부			□ NO □ YES
상담선택
□ 약물관리지도 □ 증상관리지도 □ 일생생활관리 (식사, 수면, 여가활동 등)
□ 정기적인 외래방문에 대한 지도 □ 가족의 보호부담에 대한 지지적 상담
□ 지역사회 자원에 대한 정보제공 □ 기타 ( )
기타 및 요구사항 (최대 2000자)
평가 (최대 2000자)

[별지 제8호 서식]

병원기반 사례관리 평가보고서
기본 정보
이름				주민등록번호		123456-7******
퇴원일자		YYYY-MM-DD		진단명
회차 정보
평가회차		2회		시행일자		YYYY-MM-DD
비고
작성일 기록
직종(시행자)		□ 전문의 (홍길동) □ 사회복지사 (홍길동) □ 간호사 (홍길동) □ 임상심리사 (홍길동)
방문일		1차	YYYY-MM-DD	비대면 상담일	1차	YYYY-MM-DD	5차
		2차	YYYY-MM-DD		2차	YYYY-MM-DD	6차
		3차	YYYY-MM-DD		3차	YYYY-MM-DD	7차
		4차			4차		8차
평가
방문	1차
	2차
	3차
	4차
차월계획
비대면상담	1차
	2차
	3차
	4차
	5차
	6차
	7차
	8차
차월계획
담당의 평가 및 의견
담당의		이름
※ 200자 이상 작성해주시기 바랍니다. (최대 2000자)

[별지 제9호 서식]

급성기 치료 활성화 및 병원기반 사례관리 시범기관 승인 철회 요청서
기 관 명			요양기관기호
대 표 자 (신청인)			전화번호
주 소
업무 담당자	성명
	연락처	(전화) (휴대전화)	(이메일)
승인 철회 사유
위와 같은 사유로 급성기 치료 활성화 및 병원기반 사례관리 시범사업기관의 승인 철회를 요청합니다. 년 월 일 신청인(대표자, 기관장) (서명 또는 인) 보 건 복 지 부 장 관 귀 하

[별지 제10호 서식]

낮병동 관리료 시범기관 승인 철회 요청서
기 관 명			요양기관기호
대 표 자 (신청인)			전화번호
주 소
업무 담당자	성명
	연락처	(전화) (휴대전화)	(이메일)
승인 철회 사유
위와 같은 사유로 낮병동 관리료 시범사업기관의 승인 철회를 요청합니다. 년 월 일 신청인(대표자, 기관장) (서명 또는 인) 보 건 복 지 부 장 관 귀 하

별첨1	시범사업 관련 질의응답

[별첨] 시범사업관련 질의응답

Ⅰ		공통사항

Q1		시범사업에 참여하는 대상자는 어떻게 되나요?

❍ 건강보험(차상위 포함) 가입자·피부양자와 의료급여수급권자(낮병동 관리료 시범사업 제외)이며, 보훈환자는 제외됩니다.

Q2		시범사업에 참여하는 기관은 어떻게 되나요?

구분	참여기관
급성기 치료 활성화 시범사업 및 병원기반 사례관리 시범사업	본「시범사업 지침」제1장 3.사업 주요내용에 명시한 ‘급성기 치료 활성화 및 병원기반 사례관리 시범기관’의 지정기준에 만족하는 의료기관 중 시범사업 참여 신청을 통해 보건복지부장관의 승인을 받은 기관
낮병동 관리료 시범사업	본 「시범사업 지침」제1장 3.사업 주요내용에 명시한 바와 같이, 정신건강의학과 낮병동 운영 기관 중 표준 낮병동 프로그램 운영 의료기관*을 대상으로 시범사업 참여 신청을 통해 보건복지부장관의 승인을 받은 기관 * 대한신경정신의학회에서 제시한 표준 프로그램에 맞춰 낮병동 운영계획서를 제출 하여야함.

Q3		시범사업 단계별 명세서 서식 및 본인부담률은 어떻게 되나요?

구분	급성기 치료 활성화 시범사업	병원기반 사례관리 시범사업			낮병동 관리료 시범사업
	응급입원 급성기입원	병원기반 사례관리료			정신질환자 낮병동 관리료
		퇴원계획 수립료 교육상담료	방문료	환자관리료 정신질환자 사례관리료
명세서서식	입원	입원	외래	외래	입원
비용부담	전액 국민건강보험공단(의료급여기금) 부담	(건강보험) 요양급여비용 총액의 10％* 적용 (의료급여) 입원 진료 본인부담 적용		전액 국민건강보험공단 (의료급여기금) 부담	입원 진료 본인부담 적용*

* 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 및 「국민건강보험법 시행령」[별표2]에 따른 본인부담금 경감대상자 중 100분의 10보다 낮은 본인부담률을 적용하는 경우 기존 경감 입원 본인부담률 적용

※ 병원기반 사례관리 시범사업 본인부담률 적용 관련 세부내용은 질의응답 Q4, Q41, Q53 참조

Q4		건강보험 차상위 2종 적용환자의 퇴원계획수립료, 교육상담료, 방문료의 본인부담률은 어떻게 되나요?

❍ 차상위 2종 일반 환자*의 퇴원계획수립료, 교육상담료, 방문료 본인부담률은 10%를 적용합니다.

*「국민건강보험법 시행령」[별표2]제3호라목2) 희귀난치성질환등 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료가 필요한 사람 또는 18세 미만의 아동

Q5		시범사업의 요양급여비용 청구는 언제까지 해야 하나요?

❍ 본 ｢시범사업 지침｣ 제3장 4. 요양급여비용 청구방법에 따라 시범사업에 해당되는 요양급여비용의 청구는 청구가능일로부터 2개월 이내에 청구하는 것이 원칙입니다.

* 예시1) 병원기반 사례관리에 동의한 환자가 2021년 7월 16일 퇴원한 경우

- 퇴원일의 다음 달 초일인 2021년 8월 1일부터 2021년 9월 30일까지 청구

* 예시2) 사례관리팀 요원이 2021년 7월 24일(토), 8월 2일(월) 가정을 방문한 경우

- 2021년 7월 24일(토) 방문료는 주단위 청구 시, 7월 26일(월)부터 2개월간 청구

- 2021년 8월 2일(월) 방문료는 주단위 청구 시, 8월 9일(월)부터 2개월간 청구

Q6		이중자격이 있는 보훈환자의 경우 어떻게 청구하나요?

❍ 요양급여비용 명세서 작성 시, 비시범사업내역과 분리된 별도의 명세서에 공상 구분자(4)를 삭제하여 청구하시면 됩니다.

❍ 공상 구분자(4)를 삭제하지 않아 명세서가 지급불능된 경우, 공상 구분자(4)를 삭제하여 보완청구 해주시기 바랍니다.

Q7		시범사업 내역과 비시범사업 내역의 분리 청구방법은 어떻게 되나요?

❍ 아래에 해당하는 경우 시범사업과 비시범사업 명세서는 반드시 분리하여 청구합니다.

- 이중자격이 있는 보훈환자 입원 시 시범사업진료내역(건강보험 또는 의료급여)*과 비시범사업진료내역(보훈)**건

* ‘응급·급성기입원’ 및 ‘병원기반 사례관리료 중 퇴원계획수립료, 교육상담료’

** 시범사업과 함께 발생한 타 진료내역(ex. 입원료, 처치수술료, 약가, 식대 등)

- 동일 날 외래 진료와 병원기반 사례관리 서비스(가정방문, 환자관리, 정신질환자 사례관리)가 이루어진 경우

- 요양개시일자나 퇴원일자가 시범사업대상기간 이전 또는 이후에 발생하는 시범사업진료내역과 비시범사업진료내역

❍ 이때 시범사업 대상 명세서의 총 내원일수는 “0”으로 기재합니다.

구 분		일반내역		상병내역
		명세서일련번호*	총내원일수	내원일자
(명세서 1)	비시범사업 명세서	00050	1	20210121
(명세서 2)	시범사업 명세서	00051	0	20210121

* 5자리 숫자로 순차적으로 기재

Q8		산정특례 환자의 경우, 특정기호는 어떻게 기재하나요?
❍ 시범사업 청구명세서의 해당하는 특정기호(‘S018’, ‘S019’, ‘S020’)와 환자가 가지고 있는 해당 특정기호(V193 등)를 모두 기재합니다.

Q9		시범사업 대상자가 신포괄수가 대상기관에 입원 시 시범수가 청구 방법은 어떻게 되나요?

❍ 정신질환자 지속치료 시범사업에 참여하여 시행하는 신포괄 시범기관에 신포괄질병군으로 입원하는 경우 관련 수가는 전액비포괄 항목으로 구분하며, 정신질환자 지속치료 지원 시범사업과 동일한 본인부담률 및 특정내역을 기재하여 작성합니다.

Q10		정신질환자 지속치료 시범사업 대상자 분리청구 시 신포괄 수가제 적용 방법은 무엇인가요?

❍ 이중자격이 있는 보훈환자의 경우 비시범사업 진료내역은 공상구분자(4)를 기재하고 신포괄수가를 적용하여 원청구, 시범사업진료내역은 공상구분자(4)를 삭제하여 추가청구합니다.

❍ 동일날 외래진료와 병원기반 사례관리 서비스(가정방문, 환자관리, 정신질환자사례관리)가 이루어진 경우 병원기반 사례관리 서비스 시범사업내역만 분리하여 외래명세서로 작성하여 청구합니다.

❍ 요양개시일자나 퇴원일자가 시범사업 대상기간 전 후로 발생하는 경우는 아래와 같이 작성하여 청구합니다.

- (정상군명세서) 한 건의 명세서로 작성

- (상·하단 열외군명세서) 행위별 작성방법과 동일하게 분리청구

Q11		시범기관 별도 현황 신고를 하여야 하나요?

❍ 의료기관의 최초 현황신고는 기관 지정 시 보건복지부 정신건강정책과에 제출한 서류로 갈음하며, 심평원에 별도 신고는 실시하지 않습니다.

※ 변경사항이 있는 경우, 보건복지부 정신건강정책과에 변경 신고

Ⅱ		급성기 치료 활성화 시범사업

[대상]

Q12		시범사업에 참여하는 응급입원 환자는 어떻게 되나요?

❍  정신건강복지법 제50조에 따른 응급입원 환자를 대상으로 합니다.

(정신건강복지법 제50조 응급입원) ① 정신질환자로 추정되는 사람으로서 자신의 건강 또는 안전이나 다른 사람에게 해를 끼칠 위험이 큰 사람을 발견한 사람은 그 상황이 매우 급박하여 제41조부터 제44조까지의 규정에 따른 입원 등을 시킬 시간적 여유가 없을 때에는 의사와 경찰관의 동의를 받아 정신의료기관에 그 사람에 대한 응급입원을 의뢰할 수 있다.

Q13		시범사업에 참여하는 급성기 입원 환자는 어떻게 되나요?

❍ 시범기관의 정신건강의학과 전문의의 판단에 따라 폐쇄병동 내 급성기 집중 치료병상에 입원하는 환자를 대상으로 합니다.

[수가 산정방법]

Q14		‘응급입원 입원료’의 산정은 어떻게 하나요?

❍ ‘응급입원 입원료’는 정신건강복지법 제50조제3항에 따라 입원한 날부터 응급입원 1일당 1회 산정하며, 입원일수 이내로 산정할 수 있습니다.

* 정신의료기관의 장은 응급입원이 의뢰된 사람을 3일(공휴일은 제외) 이내의 기간 동안 응급입원 시킬 수 있음

❍ 응급 입원기간 중에는 ‘응급입원 입원료’를 ‘입원료(가-2)’와 함께 산정할 수 있습니다.

* 입원 1일당의 의미는 1박당을 의미함.

구분		입원료 산정 횟수
예시1	응급입원 2박 3일 입원한 후 퇴원한 경우	입원료(가-2)가 2회 청구, ‘응급입원 입원료’ 2회 산정
예시2	응급입원 2박 3일을 포함하여 9박 10일간 입원한 경우	입원료(가-2) 9회 청구, ‘응급입원 입원료’ 3회 산정
예시3	응급입원 4박 5일(공휴일 포함) 후 퇴원한 경우	입원료(가-2) 4회 청구, ‘응급입원 입원료 ’4회 산정
예시4	응급입원 4박 5일(공휴일 포함)을 포함하여 9박 10일간 입원한 경우	입원료(가-2) 9회 청구, ‘응급입원 입원료’ 5회 산정

Q15		응급입원 환자가 0-6시 사이에 입원하거나, 18-24시 사이에 퇴원한 경우 ‘응급입원 입원료’ 소정점수의 50%를 별도 산정 할 수 있나요?

❍ 아니요. 산정 불가합니다.

Q16		입원료가 발생하지 않는 경우 ‘응급입원 입원료’를 산정할 수 있나요?

❍ ‘응급입원 입원료’는 기존 입원료에 대한 가산 개념의 수가입니다.

기존의 입원료가 발생하지 않은 경우 ‘응급입원 입원료’는 산정이 불가합니다.

Q17		응급입원 환자가 치료 중 3일 이내에 전원하거나 퇴원한 경우 ‘응급입원 입원료’는 산정 가능한가요?

❍ 네, 산정 가능합니다.
다만, 입원료의 산정 횟수 범위 내에서 산정 가능합니다.

Q18		‘응급입원 정신의학적응급처치’의 산정 방법은 무엇인가요?

❍ ‘응급입원 정신의학적응급처치’는 응급입원 기간 동안 시행한 횟수만큼 산정 가능합니다.

Q19		제19장 응급의료 수가 제2절 및 제3절에 해당하여 ‘정신의학적응급처치(아-10)’의 가산을 적용받는 기관도 ‘응급입원 정신의학적응급처치’를 함께 산정할 수 있나요?

❍ 예. 함께 산정할 수 있습니다.

Q20		응급입원, 급성기 입원동안 ‘기본 입원료(가-2)’도 함께 산정할 수 있나요?

❍ 예. 함께 산정할 수 있습니다.

Q21		급성기 입원은 며칠인가요?

❍ 급성기입원은 응급입원을 포함하여 최대 30일입니다.

Q22		급성기 입원 시 산정 가능한 수가는 무엇인가요?

❍ 급성기 집중치료 병상에 입원 시 ‘급성기 폐쇄병동 집중관리료(IB211, IB212, IB213)’를 산정할 수 있습니다.

❍ 급성기 집중치료 병상에 입원 중 격리 보호를 실시한 경우 ‘급성기 격리보호료(IB221, IB222, IB223)’를 산정할 수 있습니다.

Q23		‘급성기 폐쇄병동 집중관리료’의 산정기준은 무엇인가요?

❍ ‘급성기 폐쇄병동 집중관리료’는 급성기 집중치료병상 입원 시 최대 30일까지 산정 가능합니다.

❍ 상급종합병원·종합병원의 경우, ‘폐쇄병동 집중관리료(가-20)’의 산정횟수와 동일하게 추가로 산정합니다.

Q24		‘급성기 격리보호료’의 산정기준은 무엇인가요?

❍ ‘급성기 격리보호료’는 ‘급성기 폐쇄병동 집중관리료’ 산정기간(최대 30일)동안 격리보호 시행 시, 기존 고시 기준(격리보호료 인정기준, 고시 제2017-152호)에서 정한 범위 내에서 산정 가능합니다.(병원급 동일적용)

❍ 상급종합병원·종합병원의 경우, ‘격리보호료(가-20)’의 산정횟수와 동일하게 추가로 산정합니다.

Q25		급성기 집중 치료병상으로 응급입원을 했을 경우 ‘응급입원 입원료’, ‘응급입원 정신의학적응급처치’, ‘급성기 폐쇄병동 집중관리료’, ‘급성기 격리보호료’를 동시에 산정 가능한가요?

❍ 예. 응급입원이 급성기 집중치료기간(최대 30일)에 포함되므로 동시 산정 가능합니다.

❍ 단, 응급입원이 급성기 집중 치료병상이 아닌 경우에는 ‘응급입원 입원료’와 ‘응급입원 정신의학적응급처치’만 산정 가능합니다.

Q26		의료급여도 건강보험의 수가 산정방법과 동일한가요?

❍ 예. ‘응급입원 입원료’, ‘응급입원 정신의학적응급처치’, ‘급성기 폐쇄병동 집중관리료’, ‘급성기 격리보호료’를 산정할 수 있습니다.

❍ 다만, 정신건강의학과 정액수가에 포함된 ‘입원료’, ‘폐쇄병동 집중관리료’, ‘격리보호료’는 별도 산정 불가합니다.(‘정신의학적응급처치’는 별도 산정 가능)

[청구방법]

Q27		응급입원과 급성기 입원에 해당되는 서비스 내역 청구 시 청구명세서는 무엇인가요?

❍ 응급입원과 급성기 입원에 해당하는 서비스 내역 청구 시 의과 입원 요양급여비용 명세서로 청구합니다.

❍ 의료급여 정액의 경우 정신건강의학과정액 입원 명세서로 청구합니다.

Q28		‘응급입원 입원료’ 청구 시 특정내역 기재방법은 무엇인가요?

❍ 본「시범사업 지침」제3장 4. 요양급여비용 청구방법 나. 명세서 작성요령에 따라 특정내역란 MT002(특정기호)에 “S018”을 기재하고, 기타내역란(JX999)에는 “응급입원 시작일자(ccyymmdd)와 종료일자(ccyymmdd)”를 기재합니다. (예시) 건강보험: 2021년 7월 7일부터 7월 9일까지 응급입원 후 퇴원한 경우
항	목	줄번호	코드구분		코드	품명		단가	일투		총투	금액
02	02	0005	1		AB200004	종합병원 기본입원료		49,800	1		2	99,600
02	02	0006	1		IB002	응급입원입원료 -종합병원		26,810	1		2	53,620
특정내역기재란
발생단위구분				줄번호			특정내역구분			특정내역
1							MT002			S018
2				0006			JX999			20210707/20210709

(예시) 의료급여: 2021년 7월 7일부터 7월 9일까지 응급입원 후 입원을 지속하는 경우
항	목	줄번호	코드구분		코드	품명		단가	일투		총투	금액
X	01	0021	1		AR342	의료급여-정신질환 입원수가 G2등급		40,230	1		6	241,380
X	82	0022	1		IB002	응급입원입원료 -종합병원		26,810	1		3	80,430
특정내역기재란
발생단위구분				줄번호			특정내역구분			특정내역
1							MT002			S018
2				0022			JX999			20210707/20210709

Q29		‘응급입원 정신의학적응급처치’ 청구 시 특정내역 기재방법은 무엇인가요?

❍ 본「시범사업 지침」제3장 4. 요양급여비용 청구방법 나. 명세서 작성요령에 따라 특정내역란 MT002(특정기호)에 “S018”을 기재합니다. (예시) 건강보험
항	목	코드구분		코드		품명		단가	일투		총투	금액
07	01	1		NN100		정신의학적응급처치		45,400	1		3	136,200
07	01	1		IB200		응급입원 정신의학적응급처치		45,400	1		3	136,200
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호				특정내역구분			특정내역
1							MT002			S018
(예시) 의료급여
항	목	코드구분			코드	품명		단가	일투		총투		금액
X	87	1			NN100	정신의학적응급처치		45,400	1		3		136,200
X	87	1			IB200	응급입원 정신의학적응급처치		45,400	1		3		136,200
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호				특정내역구분			특정내역
1							MT002			S018

Q30		‘급성기 폐쇄병동 집중관리료’, ‘급성기 격리보호료’ 청구 시 특정내역 기재방법은 무엇인가요?

❍ 본「시범사업 지침」제3장 4. 요양급여비용 청구방법 나. 명세서 작성요령에 따라 특정내역란 MT002(특정기호)에 “S018”을 기재합니다. ※ 아래의 예시는 급성기 폐쇄병동 집중관리료 청구방법이며, 급성기 격리보호료 청구방법은 아래와 동일함 (예시) 건강보험
항	목		코드구분	코드		품명		단가	일투		총투	금액
01	03		1	AP604		폐쇄병동집중관리료_종합병원		18,590	1		30	557,700
01	03		1	IB212		급성기 폐쇄병동 집중관리료_종합병원		18,590	1		30	557,700
특정내역기재란
발생단위구분					줄번호		특정내역구분			특정내역
1							MT002			S018
(예시) 의료급여
항		목	코드구분	코드		품명		단가	일투		총투	금액
01		03	1	AP604		폐쇄병동집중관리료_종합병원		18,590	1		30	557,700
0X		81	1	IB212		급성기 폐쇄병동 집중관리료_종합병원		18,590	1		30	557,700
특정내역기재란
발생단위구분					줄번호		특정내역구분			특정내역
1							MT002			S018

Ⅲ		병원기반 사례관리 시범사업

[대상]

Q31		시범사업에 참여하는 환자는 어떻게 되나요?

❍ 시범기관의 정신건강의학과 입원 치료 후 퇴원 예정인 환자 중 의사의 판단 하에 병원기반 사례관리 서비스가 필요하여 ‘병원기반 사례관리 시범사업 참여 및 개인정보 수집·이용·제공 동의서’(별지 제3호 서식)를 작성한 환자를 대상으로 합니다.

[사례관리팀]

Q32		사례관리팀은 어떻게 구성해야 하나요?

❍ 사례관리팀은 정신건강의학과 전문의, 정신건강전문요원(간호사, 사회복지사, 임상심리사) 중 정신건강의학과 전문의를 포함한 3개 직종으로 구성하되, 직종별 각 1인 이상으로 다학제 사례관리팀을 운영합니다.

※ 정신건강전문요원이 아닌 경우 간호사, 사회복지사, 임상심리사 세 직종에 한하여 인정함

❍ 사례관리팀(전문의 제외) 구성 인력 중 1인을 주 사례관리자로 지정하여 대상자를 관리합니다.

Q33		사례관리팀의 역할은 무엇인가요?

❍ 사례관리에 동의한 환자상태를 평가하여 퇴원계획을 수립하고, 수립한 계획에 따라 교육, 상담, 복약여부 확인 등 환자상태를 상시적으로 관리하는 병원기반 사례관리 서비스(방문, 비대면 상담, 사례관리 평가 등)를 수행합니다.

[수가 산정방법]

Q34		‘병원기반 사례관리료’는 무엇인가요?

❍ 「정신질환자 지속치료 지원 시범사업」중 “병원기반 사례관리 시범사업”에서 제공하는 서비스에 대한 건강보험 수가를 말하며, 병원기반 사례관리료는 ‘퇴원계획수립료’, ‘교육상담료’, ‘방문료’, ‘환자관리료’, ‘정신질환자 사례관리료’로 구분합니다.

Q35		‘병원기반 사례관리료’는 언제부터 청구할 수 있나요?

❍ ‘병원기반 사례관리료’는 ‘시범사업 자료제출 시스템’에 ‘병원기반 사례관리 시범사업 참여 및 개인정보 수집·이용·제공 동의서’(별지 제3호 서식) 및 시범사업 서비스 내역을 등록(제출완료)한 이후부터 청구할 수 있습니다.

Q36		병원기반 사례관리의 대상 기간은 얼마나 되나요?

❍ 병원기반 사례관리 기간은 퇴원 익일로부터 최대 6개월(180일)입니다.

❍ 사례관리 대상기간 중 정신건강의학과에 재입원하여 퇴원하는 경우  사례관리 대상기간은 재입원 퇴원 익일로부터 최대 6개월(180일)로 다시 적용되며, 병원기반 사례관리 차수*를 구분하여 적용합니다.

입원기간	사례관리 대상기간	차수
‘21년 7월 1일 ~ 7월 20일	7월 21일 ~ ‘22년 1월 16일(180일) ※ 9월 4일 재입원으로 9월 3일 1차수 사례관리 종료	1차수
‘21년 9월 4일 ~ 9월 30일	10월 1일 ~ ‘22년 3월 29일(180일)	2차수

Q37		‘병원기반 사례관리료’에 연령·야간 또는 공휴가산, 종별가산 등 각종 가산을 적용할 수 있나요?

❍ 아니요. 각종 가산은 별도로 산정할 수 없습니다.

Q38		‘퇴원계획수립료’, ‘교육상담료’는 전문의, 사례관리요원(간호사, 사회복지사, 임상심리사) 사례관리팀 구성인력별로 각각 산정가능한가요?

❍ ‘퇴원계획수립료’는 사례관리팀의 전문의 및 사례관리요원(간호사, 사회복지사, 임상심리사)이 다학제팀을 이루어 퇴원계획을 수립한 경우 산정가능한 수가로 구성 인력별 각각 산정은 불가합니다.

❍ ‘교육상담료’는 사례관리팀의 전문의 또는 사례관리요원이 시행한 경우 산정 가능한 수가로 구성 인력별 각각 산정은 불가합니다.

Q39		‘방문료’ 산정기준은 무엇인가요?

❍ 의사 방문료, 사례관리요원 방문료 각각 월 4회의 방문에 한하여 산정 가능합니다.

❍ 의사와 사례관리요원 동시 방문 시 ‘의사 방문료’와 ‘사례관리요원 방문료’ 각각 산정 가능합니다. 또한, 사례관리요원 2인 이상 방문 시 방문한 인력 수대로 ‘사례관리요원 방문료’를 산정할 수 있습니다.

Q40		‘방문료’ 외에 교통비를 환자에게 별도 비용을 부담시킬 수 있나요?

❍ ‘방문료’에는 교통비가 포함되어 있어, 별도 산정 불가합니다.

Q41		방문 시 교육·상담 이외 이루어진 행위 및 처치 등은 어떻게 산정하나요?

❍ 방문과 함께 시행된 행위(투약 및 처치 등)의 비용은「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 각 장의 행위 분류 항목의 소정 점수를 산정합니다. 단, 제8장 정신요법료는 별도 산정 불가합니다

❍ (건강보험) 방문료는 10% 본인부담률*을 적용하고, 방문과 함께 이루어지는  행위는 입원 본인부담률*을 적용합니다.

* 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」및「국민건강보험법 시행령」[별표2]에 따라 경감되는 입원 본인부담률이 해당 본인부담률보다 낮은 경우 경감되는 본인부담률 적용

❍ (의료급여) 방문료 및 방문과 함께 이루어지는 행위는 모두 입원본인부담률을 적용합니다.

Q42		‘방문료’는 진찰료를 별도로 산정 가능한가요?

❍ 아니요. 진찰료는 방문료에 포함되어 별도로 산정할 수 없습니다.

Q43		‘환자관리료’는 유선, 화상통화로 상담한 경우에만 산정가능한가요?

❍ 네, ‘환자관리료’는 유선통화, 화상통화의 방법으로 상담한 경우만 산정 가능합니다.

Q44		‘정신질환자 사례관리료’는 언제부터 산정가능 한가요?

❍ 정신질환자 사례관리료는 퇴원익월로부터 월 1회 산정 가능하며, 사례관리 대상기간 중 최대 5회까지 산정 가능합니다.

[시범사업 자료제출 시스템 사용]

Q45		시범사업 자료제출 시스템은 무엇인가요?

❍ 시범사업 서비스를 제공한 후 대상자 별로 등록하여 체계적으로 관리하기 위한 시스템으로, ‘정신질환자 지속치료 지원 시범사업’은 ‘병원기반 사례관리 시범사업’에 한하여 대상자에게 시행한 서비스를 등록합니다.

Q46		시범사업 자료제출 시스템을 이용하려면 어떻게 해야 하나요?

❍ 심평원 홈페이지의 요양기관업무포털을 이용해야 하며, 공인인증서를 통해 로그인 후 시범사업 자료제출 시스템으로 접속해야 합니다.

* 시범사업 자료제출 시스템(https://aq.hira.or.kr/mc) 접속 또는
요양기관업무포털(https://biz.hira.or.kr)을 통한 시범사업 자료제출 시스템 접속

※ 크롬으로 접속 시에는 먼저 요양기관업무포털을 통해 인증서 로그인 후, 시범사업 자료제출 시스템으로 접속하시기 바랍니다.

Q47		시범사업 자료제출 시스템에 대상자를 어떻게 등록하나요 ?

❍ 시범사업 자료제출 시스템 등록은 대상자 별로 환자정보(이름, 주민등록번호, 퇴원일, 주상병코드 등)를 입력 후, 병원기반 사례관리 참여 및 개인정보 수집·이용·제공 동의서(별지 제3호 서식)을 첨부하여 등록하여야 합니다.

* 시범사업 자료제출 시스템(https://aq.hira.or.kr/mc)[또는, 요양기관업무포털

(https://biz.hira.or.kr)을 통한 시범사업 자료제출 시스템 접속]/시범사업 서식관리/정신질환자 지속치료 지원/대상자 관리 및 서비스 제공/대상자등록

※ 별지 제3호 서식: ‘시범사업 자료제출 시스템/시범사업 서식관리/정신질환자 지속치료 지원/공지사항’에서 다운로드 하여 작성

Q48		시범사업 자료제출 시스템에 사례관리서비스내역을 어떻게 입력하나요 ?

❍ 시범사업 자료제출 시스템에 대상자등록 후, 대상자 및 서비스 제공 목록에 해당 환자 목록이 생성되면, 병원기반사례관리 서비스별로 클릭하여 서비스 제공내역 정보를 입력합니다.

* 시범사업 자료제출 시스템(https://aq.hira.or.kr/mc)[또는, 요양기관업무포털

(https://biz.hira.or.kr)을 통한 시범사업 자료제출 시스템 접속]/시범사업 서식관리/정신질환자 지속치료 지원/대상자 관리 및 서비스 제공

Q49		시범사업 자료제출 시스템에서 대상자의 서비스 내역을 확인할 수 있나요?

❍ 예. 확인할 수 있습니다. ‘서비스 제공 목록 조회화면’에서 해당 요양기관에서 이루어진 서비스 내역을 확인할 수 있습니다.

* 시범사업 자료제출 시스템(https://aq.hira.or.kr/mc)[또는, 요양기관업무포털

(https://biz.hira.or.kr)을 통한 시범사업 자료제출 시스템 접속]/시범사업 서식관리/정신질환자 지속치료 지원/서비스 제공 목록 조회

Q50		시범사업 자료제출 시스템에 입력한 서비스 내역을 삭제할 수 있나요?

❍ 아니요. 병원기반 사례관리 대상자 관리 및 서비스 제공 내역을 ‘제출완료’한 경우에는 삭제할 수 없으며, ‘임시저장’ 상태에서는 삭제가 가능합니다.

Q51		시범사업 자료제출 시스템에 점검서식 내용을 입력할 경우, 병원기반 사례관리료의 요양급여비용이 자동으로 청구되나요?

❍ 아니요. 자동청구 되지 않습니다. 시범사업 자료제출 시스템은 병원기반 사례관리 관련 정보를 입력하는 시스템이며, 병원기반 사례관리료를 지급받기 위해서는 진료비 청구방법 및 절차에 따라 청구하여야 합니다.

❍ 다만, 시범사업 자료제출 시스템에 입력한 진료 내용과 요양급여비용 청구내역을 연계하여 심사 가능합니다.

[청구방법]

Q52		방문시 함께 이루어진 행위 및 처치 등은 어떻게 청구하나요?

❍ 방문시 이루어진 행위 및 처치 등은 ‘방문료’와 함께 동일 외래 명세서에 작성합니다.

❍ 단, 건강보험요양급여비용 제8장 정신요법료는 별도 산정할 수 없습니다.

Q53		‘방문료’ 청구 시, 입원명세서에 사용하는 본인부담금 경감 특정기호를 기재하여야 하나요?

❍ 네. 건강보험과 의료급여 모두 ‘방문료’는 외래서식에 청구하더라도, 입원명세서에 사용하는 본인부담금 경감 특정기호를 기재하여 청구합니다.

※ 입원 본인부담금 경감대상자는 기존 경감 입원본인부담률과 동일하게 적용

❍ 또한, 2가지 이상의 본인부담 경감 대상에 해당하는 환자의 경우, 본인부담금이 경감되는 특정기호를 모두 작성하여 청구합니다.

(예시) 건강보험 · 6세미만의 환자에게 비대면상담 시행 시 S019 및 F018 동시 기재 → 입원본인부담률 5% 적용
항	목	코드구분		코드	품명		단가	일투	총투		금액
01	03	1		IB270	의사 방문료		118,680	1	1		7,250
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호			특정내역구분				특정내역
1						MT002				S019
1						MT002				F018
※ S019: 병원기반 사례관리료 중 방문료, 환자 관리료, 정신질환자 사례관리료 명세서 특정기호 F018: 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호자목에 따른 15세이하 아동의 입원 진료 특정기호

(예시) 의료급여 · 6세이상 15세이하의 환자에게 비대면상담 시행시 S019 및 F020 동시 기재 → 입원본인부담률 3% 적용
항	목	코드구분		코드	품명		단가	일투	총투		금액
01	03	1		IB270	의사 방문료		118,680	1	1		7,250
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호			특정내역구분				특정내역
1						MT002				S019
1						MT002				F020
※ S019: 병원기반 사례관리료 중 방문료, 환자 관리료, 정신질환자 사례관리료 명세서 특정기호 F020: 「의료급여법 시행령」 별표 1 제2호거목에 따른 6세이상 15세이하 아동의 입원 진료 특정기호

Q54		시범사업 지침 개정일 이전에 입원하여 시범사업 지침 개정일 이후(2021.7.1.)에 퇴원하는 환자에게 퇴원계획수립 및 교육상담을 행한 경우 청구방법 무엇인가요?

❍ 시범사업 지침 개정일 전‧후로 명세서 분리작성‧청구는 불필요하나, 시범사업 지침 개정일(2021.7.1.) 이후에 퇴원계획수립료, 교육상담료가 발생한 경우 명세서 진료내역의 ‘변경일’란에 해당 수가 시행 일자를 반드시 기재하여 청구하여야 합니다.

※ ‘변경일’란 기재형식: CCYYMMDD

※ 의료급여 정액의 경우 정신건강의학과정액 입원 명세서 “X항 81목(진찰료)”란에 기재

(예시) 2021년 6월 20일에 입원하여 7월 3일 퇴원예정으로, 7월 2일에 퇴원계획 수립 및 교육상담을 시행한 경우
항	목	줄번호	코드구분		코드	품명		단가	일투	총투		금액	변경일
01	03	0008	1		IB250	퇴원계획수립료		45,700	1	1		45,700	20210702
01	03	0009	1		IB260	교육상담료		15,750	1	1		15,750	20210702
특정내역기재란
발생단위구분				줄번호			특정내역구분				특정내역
1							MT002				S018
2				0008			JX999				20210702
2				0009			JX999				20210702

Ⅳ		낮병동 관리료 시범사업

[대상]

Q55		시범사업에 참여하는 환자는 어떻게 되나요?

❍ 낮병동 시범사업 참여기관의 정신건강의학과 낮병동을 이용하는 건강보험(차상위 포함) 가입자 및 피부양자를 대상으로 합니다.

[수가 산정방법]

Q56		‘정신질환자 낮병동 관리료’란 무엇인가요?

❍ 정신건강의학과 낮병동에서 2시간 이상 진료를 받고 귀가한 경우 ‘정신질환자 낮병동 관리료’를 산정할 수 있습니다.

❍ 단, 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 행위 급여목록·상대가치점수 및 산정지침 제8장 정신요법료의 행위가 청구된 명세서만 인정합니다.

Q57		제8장 정신요법료 외에 다른 처치를 시행한 경우 어떻게 산정하나요?

❍ 제8장 정신요법료 이외에 함께 시행된 행위(투약 및 처치 등)의 비용은「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 각 장의 행위 분류 항목의 소정 점수를 산정합니다.

Q58		‘정신질환자 낮병동 관리료’는 ‘낮병동 입원료(가-6)’와 중복 산정 가능한가요?

❍ ‘정신질환자 낮병동 관리료’는 낮병동 이용 시간에 따라 세분화하여 신설된 수가로, ‘낮병동 입원료(가-6)’와 중복 산정은 불가합니다.

Q59		‘정신질환자 낮병동 관리료’를 산정하는 경우 의료질평가지원금도 산정 가능한가요?

❍ 6시간 이상 진료 후 산정하는 ‘정신질환자 낮병동 관리료Ⅰ’은 기존의 낮병동 입원료(가-6)와 동일한 방법으로 의료질평가지원금 산정이 가능합니다.

❍ 다만 ‘정신질환자 낮병동 관리료Ⅱ’와 ‘정신질환자 낮병동 관리료Ⅲ’는 진찰료 산정 불문하고 의료질평가지원금을 산정할 수 없습니다.

[청구방법]

Q60		‘정신질환자 낮병동 관리료’ 청구시 청구 명세서는 무엇인가요?

❍ 정신질환자 낮병동 관리료 청구시 기존 낮병동 입원료와 동일하게 의과 입원 요양급여비용 명세서로 작성합니다.

Q61		제8장 정신요법료 외에 다른 처치를 시행한 경우 어떻게 청구하나요?

❍ 제8장 정신요법료 외에 이루어진 행위 및 처치 등은 ‘정신질환자 낮병동 관리료’와 함께 동일한 입원 명세서에 작성합니다.

별첨2	낮병동 표준 프로그램

□ 운영목적 및 목표

□ 운영목적

• 지속적인 재활치료를 통하여 지역사회 내에서 안정적으로 자립 할 수 있는 역량을 갖추도록 지원

• 입원과 외래치료의 중간단계인 낮병동을 통해 증상조절이 되도록 지원

• 궁긍적으로 낮병동은 지역사회에 머물며 치료서비스를 제공받아 안정적인 사회복귀가 이루어지도록 지원함을 목적으로 함

□ 운영목표

* 4가지 목표 중 선정, 복수 선정 가능

1) 목 표 1 : 정신질환의 진행 경과별 체계적인 증상관리가 이루어지도록 프로그램을 계획한다.

하위목표 ① : 초기 프로그램은 규칙적인 생활, 증상관리, 병에 대한 인식 확립 중심

하위목표 ② : 중기 프로그램은 대인관계의 폭과 질 향상 도모 중심

하위목표 ③ : 말기 프로그램은 모든 생활의 자발적 참여, 원외 활동  참여 중심

2) 목 표 2 : 적절한 시간 활용, 취업 등 사회생활 적응을 위한 개인별 계획을 수립한다.

하위목표 ① : 사회기술과 대인관계 기술 습득

하위목표 ② : 규칙적인 생활을 통해 적절하게 시간을 운용하는 능력 향상

하위목표 ③ : 취업 또는 진학을 위한 실질적인 준비를 위한 계획

3) 목 표 3 : 정신질환 당사자 중심의 인식개선 활동을 지원한다.

하위목표 : 정신질환 당자자 중심의 인식 개선 활동 참여 독려

4) 목 표 4 : 정신질환 당사자 간의 유대를 강화시키고 지지체계를 형성한다.

하위목표 : 정신질환 당사자 및 보호자들로 구성된 자조모임을 통해 지지적 체계 형성

□ 참여대상

* 6가지 유형 환자 중 선정, 복수 선정 가능

1) 증상조절이 필요한 환자

(1) 입원치료까지는 필요없으나, 양성증상이 잔존하여 적극적인 증상관리가 필요한 환자

(2) 증상은 심하지 않으나 규칙적인 약물관리가 되지 않아서 증상 악화가 반복되는 환자

2) 일상생활 관리가 필요한 환자

(1) 증상은 심하지 않으나 기본적인 일상 생활관리가 안 되는 환자

(2) 만성 정신장애로 일상생활 기술 습득이 안 되는 환자

3) 대인관계 개선이 필요한 환자

(1) 사회적 고립이 심한 환자

(2) 사회 인지저하나 대인관계 기술 부족으로 대인관계 어려움이 있는 환자

4) 심리적 문제의 개선 필요한 환자

(1) 감정조절이 되지 않아 증상악화나 생활관리 면에서 문제가 생기는 환자

(2) 인지기능이 저하되어 훈련이 필요한 환자

5) 여가 생활이 안되는 환자

(1) 취미나 특기가 없어서 주관적 만족감이나 삶의 질 개선이 필요한 환자

6) 직업 관련 훈련이 필요한 환자

(1) 구직이나 직업 유지에 필요한 기술, 사회인지 및 불안도 관리 능력 향상 등이 필요한 환자

□ 치료 인력 및 시설

○ (인력) 낮병동 환자 50명 당 최소 1인 이상의 정신건강전문요원 참여(단, 기존 낮병동 운영기관은 기존 낮병동 인력으로 시범사업 참여 가능)

○ (시설) 개인면담실 및 집단치료실(프로그램실) 1개 이상 설치

□ 주간 프로그램표

○ 낮병동 운영목표 및 참여대상 등에 따라 대분류 3개 이상을 조합하여 소분류 프로그램을 적절히 배치

* 대분류 및 소분류에 명시된 소분류 프로그램명이 다르더라도 대분류의 카테고리에 해당 될 경우 인정 됨

※ 대분류 및 소분류

① 대분류: 신체건강에 관한 프로그램
* 소분류: 운동치료, 무용동작치료 등

② 대분류: 인지재활에 관한 프로그램
* 소분류: 인지재활치료(집중력, 기억력, 사회인지기능), 인지치료, 행동치료 등

③ 대분류: 정서관리 프로그램
* 소분류: 예술치료(음악, 무용, 미술 등), 명상, 심리극, 독서치료, 원예치료 등

④ 대분류: 증상관리 프로그램
* 소분류: 정신병리, 병식향상, 약물치료, 양성증상, 음성증상, 재발경고증상, 가족교육 등

⑤ 대분류: 사회성증진 프로그램

* 소분류: 의사소통기술, 대인관계기술, 발표력향상, 일상생활기술 등

⑥ 대분류: 직업재활치료 프로그램

* 소분류: 자격취득, 작업기술, 면접기술 및 자기소개서 작성 등

⑦ 대분류: 가족교육 및 상담프로그램

* 소분류: 가족에 대한 정신건강교육, 가족상담, 의사소통기술훈련 등

※ 주간 프로그램표 예시

[예시1]

○ (주요 대상군) 증상조절이 필요한 환자이면서 일상생활 훈련이 필요한 환자

○ (이용시간) 6시간 기준

구분	월	화	수	목	금
10:00	아침회의
10:30	체조 및 스트레칭
11:00	집단치료 (증상관리)	대인관계훈련 (사회성증진)	심리극 (증상관리)	스트레스 관리훈련 (증상관리)	정신건강교육 (증상관리)
12:00	점심식사
13:00	주치의 면담	주치의 면담	주치의 면담	주치의 면담	주치의 면담
14:00	미술요법 (정서관리)	무용치료 (정서관리)	음악치료 (정서관리)	명상요법 (정서관리)	요리요법 (사회성증진)
15:00	레크레이션	재발경고증상교육 (증상관리)	일상생활기술훈련 (사회성증진)	독서 등 학습지도
16:00	마침회의

○ (주요특징) 증상조절 및 관리가 필요한 대상자로 증상관리 및 정서관리 중심의 프로그램으로 구성. 아급성기 증상기로 주치의 면담 매일 시행

[예시2]

○ (주요 대상군) 일상생활 관리가 필요하면서 원활한 여가 생활이 안되는 환자

○ (이용시간) 6시간 기준

○ (주요특징) 일상생활 관리가 필요한 대상자로 증상관리 및 사회성증진 중심의 프로그램으로 구성. 만성증상이 남아있는 시기로 주치의 면담 주3회 시행

구분	월	화	수	목	금
10:00	아침회의
11:00	요리요법 (사회성증진)	의사소통기술 (사회성증진)	대인관계기술 (사회성증진)	정신건강교육 (증상관리)	치료레크레이션 (사회성증진)
12:00	점심식사
13:00	집단치료 (증상관리)	체육활동 (신체건강)	음악치료 (정서관리)	인지치료 (인지재활)	주치의 면담
14:00 ~ 15:00	체육활동 (신체건강)	종이접기	보드게임	심리극 (증상관리)	사회적응훈련 (사회성증진)
16:00	주치의 면담		주치의 면담

[예시3]

○ (주요 대상군) 대인관계 훈련 및 직업 관련 훈련이 필요한 환자

○ (이용시간) 6시간 기준

○ (주요특징)  직업을 갖기 위한 준비단계로 증상관리 위주 및 직업재활 위주의 프로그램으로 구성. 회복기로 주치의 면담 주 2회 시행

시간	월	화	수	목	금
10:00	차모임	차모임	차모임	차모임	차모임
10:30	집단치료 (증상관리)	실내운동	심리극 (증상관리)	독서 등 학습지도	대인관계훈련 (사회성증진)
11:30	대인관계훈련 (사회성증진)	재발경고증상교육 (증상관리)	일상생활기술 (사회성증진)	음악치료 (정서관리)	미술요법 (정서관리)
12:30~ 13:00	자치회의	컴퓨터 교육	독서		글쓰기
13:00 14:00	점심식사 및 회진
14:00	가족 교육 (가족교육)	직업체험 (직업재활)	면접준비 (직업재활)	직업재활교육 (직업재활)	사회적응훈련 (사회성증진)
15:00	자격증 과정지도
16:00	주치의 면담		주치의 면담

별첨3	병원기반 사례관리 비대면상담 시 윤리 가이드라인

□ 목 적

ㅇ 병원기반 사례관리 대상자에게 SNS 등 비대면 상담 시 자율적 책임의식을 높이고, 보다 적절하고 효율적으로 SNS 등을 사용하는데 도움을 주고자 제작되었습니다.

ㅇ SNS 등을 이용하여 서비스를 제공할 시 사전에 비대면 상담에 대한 동의를 받은 후에 서비스를 제공하여야 합니다.

ㅇ 병원기반 사례관리팀은 비대면 상담 시 적용되는 가이드라인을 준수하여야 합니다.

□ 가이드라인

◆ 원칙1: 사례관리팀의 일원으로서 책임감을 갖습니다.

- 사례관리팀은 소셜미디어나 메시지 사용, 온라인 소통 등 비대면 상담에 있어서 환자의 인권 보호와 지역사회 기반 치료권 보장에 치료자로서 책임감을 가지고 행동해야 합니다.

- 치료진은 담당하고 있는 업무에 대해서 전문가라는 인식을 갖고 환자와의 의사소통에 있어서 신뢰를 주어야 합니다.

◆ 원칙2: 대상자의 개인정보 보호를 위해 노력합니다.

- SNS 사용시 대상자의 개인정보 및 식별 가능한 정보를 누설해서는 안됩니다. SNS의 부적절한 사용은 치료자뿐만 아니라 기관의 다른 관계자 및 대상자의 사생활에 피해를 줄 수 있다는 점을 명심하여야 합니다.

◆ 원칙3: 대상자의 인격을 존중하고 언어 사용에 유의합니다.

- 차별적 발언, 개인적 수치심 조장, 강압적인 언어 등 대상자의 인격을 손상시키는 어떠한 활동도 SNS에서 이루어져서는 안됩니다.

◆ 원칙4: 대상자와 올바른 치료적 관계를 유지합니다.

- 사례관리 제공 시 직역별 윤리지침을 준수하고 치료진과 환자 사이에 치료적 관계를 유지하여야 합니다.

- 트위터, 페이스북, 카카오톡 친구등 사적인 관계를 맺을시 소셜미디어에 자신의 개인 정보 공개와 게시물의 공개 범위 설정에 있어 신중하여야 합니다.

- 필요시 소셜미디어 사용에 있어 사적 목적과 공적 목적의 사용을 분리하는 것도 고려하여야 합니다.

◆ 원칙5: 치료진 간 대상자 정보는 임상적 목적에만 활용합니다.

- 치료자간 온라인 소통이나 소셜미디어를 통한 대상자의 임상적 소견, 개인정보의 전달 등은 사례관리의 목적에만 활용하여야 하고, 회람자는 정보 보호의 의무를 준수해야 합니다.

※ 본 윤리 가이드라인은 수가 산정 기준과 별개임